【붙임 2】

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속			직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분 신규, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : 2023년 천원의 희망나눔)	금액(단위: 원)		기간 퇴직시까지 지속 또는 기간 별도기재	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	예시)신규	천원의 희망나눔 참여	1,000		퇴직시까지 지속	동의
	예시)신규	천원의 희망나눔 참여	3,000		5년	동의
※ 월 후원금액(선택) ① 1,000원 ② 기타 (희망금액 기재) 본인은 지방공무원 보수규정 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 년 월 일 신청인 성명 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다. 서울특별시( ) 지출원 귀하 ※ ( )은 회계관계 직원 등의 책임에 관한 법률 제2조제2호가목에 따른 지출원이 소속된 기관을 말한다.