인증조사 후 개선활동 보고서

의료기관평가인증원

1. 의료기관 정보
의료기관명	서울시어린이병원
조사기간	2014년 4월 23일 ∼ 4월 25일
개선활동 담당부서	간호부
인증담당(제출)부서 (의료질관리부서)	부 서 명	QI 실	연락처	02-570-8154
	담당자명	조은영	E-mail	chomimoya@seoul.go.kr

2. 인증조사 결과 중 개선요청 내용
관련기준	○ 3.3.3 검사결과 이상치 발생시 신속하게 대응함으로써 안전한 결과를 제공한다. 【ME.4】 절차에 따라 이상검사결과보고(CVR)를 관리한다.
조사위원의견	○ 검사실에서 이상검사 결과보고 시 의사와 간호사에게 보고하고 기록하는 대장이 있으나, 병동 간호사는 담당의사에게만 보고된다고 알고 있어 보고체계가 명확하지 않음

3. 개선 전 현황
규정 ( 절 차 )	○ “CVR에 해당하는 검사결과는 즉시 병동이나 해당 외래에 유선보고하고 기록대장에 기록한다” ⇨ 직원 이해도를 높이기 위해 업무지침에 보고자 등에 대한 구체적 명기가 필요
수행도 직원숙지	○ CVR 보고체계에 대한 직원 숙지도 부족
시설환경관리

4. 개선내용 및 근거자료
구 분	개선내용
규정 ( 절 차 )	○ CVR 보고체계에 대한 업무지침 변경(보완) ⇨ CVR 보고체계에 대해 검사실과 병동 및 외래직원 상호간에 확인을 요하는 구체적 업무지침 보완 ⇨ <변경 후 지침> “ CVR에 해당하는 검사결과는 즉시 병동이나 해당 외래에 유선보고하고 CVR 보고대장에 기록하며, 보고를 받은 사람이 주치의에게 즉시 보고하고 상호간의 확인을 위해 CVR 수신대장에 기록한다 “
수행도 직원숙지	○ 변경된 지침내용 및 CVR 보고체계에 대한 직원교육 실시 ○ 현재 개선 조치사항 이행
시설환경관리

※ 붙임 : CVR 보고대장 및 수신처리대장

위와 같이 제출합니다.
제출일	: 2014년 6월 일	기관장 확인	: 모 현 희 (서명 또는 날인)

이상검사결과(CVR) 보고대장
접수일	환자명	등록 번호	병동 진료과(의뢰처)	검사 항목	결과	결과보고 일 시	보고자	보고받은 자	비고

※ 검사실용

이상검사결과(CVR) 수신대장 ( 예 33병동 )
수신일시	수신자	검사실 보고자	환자명	등록 번호	진료과	검사 항목	검사 결과	통 보
								일 시	주치의

※ 병실 및 외래용

인증조사 후 개선활동 보고서

의료기관평가인증원

붙임 3.

1. 의료기관 정보
의료기관명	서울특별시 어린이병원
조사기간	2014 년 4 월 23 일 ∼ 4월 25 일
개선활동 담당부서	진료부(영상의학과)
인증담당(제출)부서 (의료질관리부서)	부 서 명	QI 실	연락처	02-570-8154
	담당자명	조은영	E-mail	chomimoya@seoul.go.kr

2. 인증조사 결과 중 개선요청 내용
관련기준	○ 3.3.4 방사선실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다. 【ME.6】 방사선 안전관리 절차를 준수한다.
조사위원의견	○ 방사선 안전관리를 위한 보호구는 갖추고 있으나, 보호구 안전성 확인․관리 절차 미흡

3. 개선 전 현황
규정 ( 절 차 )	○ 방사선방어용앞치마(Lead Apron)관리 가) Apron은 겹쳐지지 않도록 반드시 거치대에 걸어 보관하며, 꺽어짐 등을 육안으로 점검한다. 나) Apron관리 점검목록을 비치하고 관리한다 ○ 보호구 관리에 대한 점검 관리 규정 없음 ⇨ 보호구 안정성 확인․ 관리절차 미흡으로 이에 따른 지침 보완 필요
수행도 직원숙지	○ 방사선 보호구 안전관리 미비
시설환경관리	○

4. 개선내용 및 근거자료
구 분	개선내용
규정 ( 절 차 )	○ 보호구 안정성 관리를 위한 업무지침 변경(보완) 4) 방사선방어용앞치마(Lead Apron)관리 가) Apron은 겹쳐지지 않도록 반드시 거치대에 걸어 보관하며, 꺽어짐 등을 일일 육안으로 점검하며, 연 1회 이상 방사선을 조사하여 점검한다. ⇨ 진단용 방사선장치(일반촬영용)를 이용, 방사선장해 방어용 기구에 방사선을 조사, 방어도구 상태 확인 5. 개인보호구 착용 관리 다. 보호구는 일일점검을 통해 관리하고 연 1회이상 방사선을 조사하여 점검한다. ⇨ 보호구 안전관리를 위한 지침 보완(삽입)
수행도 직원숙지	○ 변경된 지침내용 및 보호구 안정성 확인 및 관리에 대한 직원교육 실시 ○ 일일점검확인 및 보호구 점검 이행 : 1차(2014. 4. 25~5.7) 2차(2014. 6. 13~6.16) ⇨ 결과 : 영상화면을 통한 이상여부 육안판단. (결과 첨부)
시설환경관리	○방사선장치를 이용하여 방사선을 직접 조사하여 영상화면에 나타난 보호구의 균열여부를 육안으로 확인 후 기록 관리

※ 붙임 : 1) 보호구 안정성 검사결과 1부.  2) 방사선 보호구 일일점검표 1부.

위와 같이 제출합니다.
제출일	: 2014년 6월 일	기관장 확인	: 모 현 희 (서명 또는 날인)

관리 번호	명칭	점검 사진	점검결과
13~15	갑상선보호대		이상없음
16~18	갑상선보호대		이상없음
19	생식선보호대(6개)		이상없음
20	방어용장갑(2켤레)		이상없음
21	방어용안경		이상없음

방사선 보호구 일일점검표

인증조사 후 개선활동 보고서

의료기관평가인증원

붙임 3.

1. 의료기관 정보
의료기관명	서울시어린이병원
조사기간	2014년 4월 23일 ∼ 4월 25일
개선활동 담당부서	간호부
인증담당(제출)부서 (의료질관리부서)	부 서 명	QI 실	연락처	02-570-8154
	담당자명	조은영	E-mail	chomimoya@seoul.go.kr

2. 인증조사 결과 중 개선요청 내용
관련기준	○ 10.2.4 적절한 기구의 세철, 소독, 멸균 및 세탁물관리를 통해 의료관련 감염 발생의 위험을 감소시키기 위래 노력한다. 【ME.4】 절차에 따라 멸균물품을 관리한다
조사위원의견	○ 기구 소독/ 멸균 시 포장에 물품명을 기재하지 않으며, 규정에도 관련내용 없음

3. 개선 전 현황
규정 ( 절 차 )	○ 멸균물품 유효기간 관리 - 라벨은 소독 날짜, 유효 기간 2가지로 표시한다. ⇨ 라벨에 “멸균 물품명”이 없으며, 업무지침에도 명기되지 않음
수행도 직원숙지	○ 멸균소독물품(48종) 중 린넨 소독포로 포장되어 있는 Dressing set 외 6개 품목에 대한 물품명을 표시하지 않고 반출함. ○ 멸균소독물품 라벨표기 내용에 대한 직원 인지도 부족

4. 개선내용 및 근거자료
구 분	개선내용
규정 ( 절 차 )	○ 업무지침 변경(보완) 가) 멸균물품 유효기간 관리 (4) 멸균 소독물품 포장의 라벨은 물품명(추가), 소독날짜, 유효기간을 표시한다.
수행도 직원숙지	○ 개선형태 이행 멸균 소독물품 포장의 라벨에 물품명, 소독날짜, 유효기간을 표시하여 반출함(물품명 라벨을 제작, 부착 표시) ○ 지침변경 및 멸균물품 라벨내용에 대한 공급실 직원교육 실시
관 련 사 진 (개선 후)	라벨링 끝난 멸균소독물품

라벨에 물품명 기재

위와 같이 제출합니다.
제출일	: 2014년 6월 일	기관장 확인	: 모 현 희 (서명 또는 날인)

인증조사 후 개선활동 보고서

의료기관평가인증원

붙임 3.

1. 의료기관 정보
의료기관명	서울특별시어린이병원
조사기간	2014 년 4월 23 일 ∼ 4 월 25 일
개선활동 담당부서	원무과
인증담당(제출)부서 (의료질관리부서)	부 서 명	QI 실	연락처	02-570-8154
	담당자명	조은영	E-mail	chomimoya@seoul.go.kr

2. 인증조사 결과 중 개선요청 내용
관련기준	○10.2.5 적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다 【ME.2】 규정에 따라 음식재료를 관리한다.
조사위원의견	○전처리된 식자재를 식별표 없이 냉장고에 보관되고 있음

3. 개선 전 현황
규정 ( 절 차 )	○ 음식재료의 전처리 전처리된 식재료는 조리 전까지 냉장 및 냉동 보관을 원칙으로 한다 ⇨ 품목의 식별표시에 대한 구체적 명기 필요
수행도 직원숙지	○ 급식조리 전까지 전처리한 식재료를 냉장고에 보관 할 때 식별표시하고 있으나 인증조사 당일 일부품목의 해당 표기가 누락됨 ○ 작업수행과정 실수로 직원 숙지부족
시설환경관리

4. 개선내용 및 근거자료
구 분	개선내용	관련사진
규정 ( 절 차 )	○ 업무지침 변경(보완) 바) 음식재료의 전처리 전처리된 식재료는 조리전까지 식별표시하여 냉장 및 냉동 보관을 원칙으로 한다
수행도 직원숙지	○ 직원교육 실시 및 개선형태 이행 변경 지침내용 및 전처리 식재료 식별표시 철저 이행 교육 실시 전처리후 냉장보관직전에 날짜기입하여 식별표시
시설환경관리	○ 조리장의 혼잡을 최소화하고자 예측 가능한 전처리식재 경우 식별표를 사무실에서 미리 준비하여 날짜 기입하여 사용토록 함
관 련 사 진 (개선 후)

전처리 식재료 식별표시

위와 같이 제출합니다.
제출일	: 2014년 6월 일	기관장 확인	: 모 현 희 (서명 또는 날인)

인증조사 후 개선활동 보고서

의료기관평가인증원

붙임 3.

1. 의료기관 정보
의료기관명	서울특별시 어린이병원
조사기간	2014 년 4월 23일 ∼ 4 월 25일
개선활동 담당부서	원무과
인증담당(제출)부서 (의료질관리부서)	부 서 명	QI 실	연락처	02-570-8154
	담당자명	조은영	E-mail	chomimoya@seoul.go.kr

2. 인증조사 결과 중 개선요청 내용
관련기준	○ 10.2.5 적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다. 【ME.5】 규정에 따라 조리장 환경을 관리한다.
조사위원의견	○ 오염구역과 청결구역의 구분이 명확하지 않음 (물품검수 구역이 세척기, 냉장 / 냉동실 바로 앞에 위치)

3. 개선 전 현황
규정 ( 절 차 )	○ 조리장 환경관리 지침 가) 조리장은 오염구역(식품검수구역, 전처리구역, 식기세척구역)과 위생구역(조리구역, 상차림 구역)으로 구획되어야 한다. ⇨ 교차오염예방을 위해 오염구역과 위생구역에 대한 지침 구비
수행도 직원숙지	○ 작업수행시 오염구역과 위생구역 구분 이행은 잘 되어 있으나 물품검수구역의 경계거리가 좁아서 발생될 수 있는 문제점을 예측하지 못함
시설환경관리	○ 조리장 내부가 협소하여 물품검수구역(오염구역)이 세척기와 냉장실과의 구분거리가 인접한 상태에서 작업 진행됨

4. 개선내용 및 근거자료
구 분
규정 ( 절 차 )	기존 지침과 동일
수행도 직원숙지	○ 식품검수구역 인접으로 인한 문제점 및 지침 변경내용에 대해 조리장내 직원교육 실시
시설환경관리	○ 단기 개선방안 이행 : 현재 조리장내 공간 협소로 인한 근거리 검수작업을 배제하고 식품검수구역의 위치를 조리장 옆 이동, 작업 시행 ○ 향후 개선방안 : 향후 식품검수실 설치 공사를 통해 구역 구분관리 예정임
관 련 사 진 (개선 후)	식품검수구역(오염구역) 위치를 조리장 옆 공간이동 작업 향후 식품검수실 설치 계획(평면도)

※ 붙임 : 식품검수실 설치 계획서(방침서)

위와 같이 제출합니다.
제출일	: 2014년 6월 일	기관장 확인	: 모 현 희 (서명 또는 날인)