[별지 제1호 서식]

농·수·축산물 명예감시원 재교부 신청서

①성명 :	②생년월일			성별		사 진
③주소 : (전화번호 : )
④자격요건 및 추천(신청)사유 등(전공 또는 주요 관련 경력 기재)
⑤ 활동지역 (시․군, 창고 등)		※명예식물감시원에만 해당
재교부사유		□훼손 □분실 ※사유서 별첨
위 사람을 농·수·축산물 명예감시원으로 재교부신청하오니 위촉(발급)하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 추천기관장 또는 신청인 : (인) 본인의 임명동의 및 서약 : 본인을 명예감시원으로 추천하는데 동의 또는 신청함에, 명예감시원 운영요령의 제반사항에 대하여 준수할 것을 서약합니다. 동의 및 서약인 : (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
※ 첨부서류 : 사진 1매 별도 첨부(3㎝×4㎝)

일반용지 60g/㎠(재활용품)