<별지 제11호서식>
재 심 의 신 청 서
1. 신 청 인	주 소 (기관의 소재지)
	기 관 명 (현 소속기관명)			직 위
	성 명			전 화 번 호
2. 소관 부서
3. 재심의신청의 대상이 되는 처분 또는 처분요구 등의 내용
4. 재심의 신청의 취지 및 그 이유
5. 감사처분요구가 도달한 날
공공감사에 관한 법률 및 서울특별시 행정감사규칙 제27조에 따라 관계서류를 첨부하여 위와 같이 재심의를 신청합니다. 20 . . . 신청인 (서명 또는 인) ※ 첨부서류 : 귀하