[별지 487]
■ 전력기술관리법 시행규칙 [별지 제27호서식]
감리원 배치현황	[ ]신고서
[∨]변경신고서
( [ ∨ ]감리업자 [ ]자체감리 )
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리기간	3일
발주자	회사명 서울특별시도시기반시설본부	대표자 본부장
소재지 서울시 중구 청계천로 8 프리미어플레이스빌딩 8층 (전화번호: 02-772-7281)
신고인 (감리업자등)	회사명 (주)엠에스제이텍	법인등록번호(사업자등록번호)117-81-58492
대표자 민성준	감리업 등록번호 서울 S-1-336호
소재지 서울특별시 양천구 신정중앙로 70,2층 (전화번호: 02-2065-3558 )
공사업자	회사명 현대산업개발(주)	대표자 박 창 민	공사업등록번호 서울-00130
소재지 서울특별시 용산구 한강대로 23길 55 (전화번호: 02-3666-9597 )
공사감리 용역현황	공사구분	[∨]신설공사 [ ]보수공사	참여분야 29
용역명 서울지하철 9호선 2단계916공구 건설공사 전면책임감리용역
현장주소 서울시 강남구 삼성동 160-12 (전화번호02 : 563-0973 )
용역구분	[∨]단독감리 [ ]통합감리 [ ]연차감리 [ ]공동ㆍ승계감리(감리 이행비율: %) (공동ㆍ승계감리업체의 등록번호 및 업체명: )
용역개요	○전기설비 : 수전( 6,850kW.6.6kV/380V), 기타 심야전력 등( , ), 발전(상용) ( ㎾, V), (비상용)( ㎾, V) ○내용 : 연면적( 17,857 ㎡ ) 지상/지하층수( /2), 공동주택( 세대, 동), 선로길이( ) ○기타 개요 : 928/929 정거장 전기설비
기간 및 금액	공사기간: 2013.01.10 ~ 2015.04.30	공사금액: 4,155,441천원
공사감리기간: 2013.01.10 ~ 2015.04.30	공사감리금액: 282,392천원
감리원 배치현황	직무	등급	성명	생년월일	감리원 배치기간(일수)
상주(책임)	특급	정길훈	51.05.17	2013.1.10~2013.3.19(69)
상주(책임)	특급	이종선	55.06.20	2013.3.20~2015.4.30(772)
비상주	특급	민성준	55.12.15	2013.1.10~2015.4.30(841)
변경내용	구분	변경 전	변경 후
변경내용	기간연장	2013.01.10 ~ 2015.01.31	2013.01.10 ~ 2015.04.30
※ 감리원이 변경된 경우 아래의 해당 사유에 √표기 [ ] 군 입대 [ ] 4주 이상의 입원 또는 치료 [ ] 부도ㆍ폐업으로 인한 퇴직 [ ] 이민 [ ] 사망 [ ] 발주자의 교체 요청 [ ] 양도ㆍ양수 또는 법인합병으로 인한 퇴직 [ ] 2개월 이상의 공사 착공 지연 또는 공사 중지
「전력기술관리법」 제12조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조의2제1항에 따라 위와 같이 감리원 [ ]배치현황신고 [∨]배치현황 변경신고를 합니다.
2015 년 2 월 일
신고인	(주)엠에스제이텍 민성준 (서명 또는 인)
전력기술인단체의 장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 배치현황 신고의 경우

가. 감리원 배치계획서(발주자의 확인을 받은 것을 말합니다) 1부

나. 전력시설물공사의 예정공정표 사본 1부

다. 예정공사비의 총괄내역서 사본 1부

라. 감리용역계약서 사본 1부

마. 감리원의 재직증명서(법 제12조의2제1항제2호 및 영 제20조제2항제6호의 자만 해당합니다) 각 1부

바. 전력시설물공사의 현장간 거리도면(영 제20조제3항에 따라 통합하여 공사감리를 하는 경우만 해당합니다) 1부

2. 배치현황 변경신고의 경우

가. 감리용역계약이 변경된 경우

1) 감리용역계약의 변경을 증명할 수 있는 서류 1부

2) 전력시설물공사의 예정공정표 사본(감리금액ㆍ감리기간이 변경된 경우만 해당합니다) 1부

3) 감리원 배치변경계획서(발주자의 확인을 받은 것을 말합니다) 1부

나. 감리원이 변경된 경우

1) 감리원 배치변경계획서(발주자의 확인을 받은 것을 말합니다) 1부

2) 감리원의 재직증명서(법 제12조의2제1항제2호 및 영 제20조제2항제6호의 자만 해당합니다) 각 1부

작 성 방 법

1. "발주자"란은 해당 공사감리용역의 원 발주자를 적습니다.

2. "신고인"란은 감리업자 또는 자체감리자를 적습니다.

3. "공사업자"란은 전기공사업자가 둘 이상일 경우에는 주 공사업자를 적습니다.

4. "공사감리용역 현황"란은 다음과 같이 구분하여 적습니다.

가. 공사 구분: 해당 공사를 선택하여 표기하고, 참여 분야는 아래 표에서 해당되는 시설의 코드를 선택하여 기재. 다만, 해당되는 시설이 없는 경우에는 주된 공정을 기준으로 가장 유사한 코드를 기재

발 송 변 배 전 시 설 [1]	10. 원자력 11. 화력 12. 수력ㆍ소수력 13. 열병합 14. 풍력 15. 태양광 16. 송 전 17. 변 전 18. 배 전 19. 그 밖의 발송변배전시설	건 축 물 시 설 [2]	20. 공공건물 21. 주거시설 22. 업무시설 23. 판매시설 24. 숙박시설 25. 의료시설 26. 종교시설 27. 체육시설 28. 교육ㆍ연구시설 29. 그 밖의 건축시설	공 공 시 설 [3]	30. 도로시설 31. 교량시설 32. 터널시설 33. 댐시설 34. 항만시설 35. 공항시설 36. 전기철도시설 37. 철도신호시설 39. 그 밖의 공공시설	에 너 지 ㆍ 환 경 시 설 [4]	40. 에너지공급시설 41. 쓰레기소각시설 42. 오ㆍ폐수 처리시설 43. 상수도ㆍ하수도 ㆍ정수 시설 44. 공원시설 45. 위험물시설 49. 그 밖의 에너지ㆍ환경시설	산 업 시 설 [5]	50. 산업시설(제조업, 플랜트설비 포함)

나. 용역명: 공사감리용역계약서와 동일하게 기재

다. 용역구분은 다음과 같이 기재

1) 연차감리: 1개의 공사현장을 1개의 감리업체가 연차계약으로 감리 수행

2) 통합감리: 2개 이상의 공사현장을 1개의 감리업체가 통합하여 감리 수행

3) 공동ㆍ승계감리: 1개의 공사현장을 둘 이상의 감리업체가 공동 또는 승계계약을 하여 감리 수행(해당 감리업체의 이행비율과 공동ㆍ승계계약업체의 감리업등록번호 및 업체명을 적습니다)

라. 기간 및 금액 : 공사금액은 부가세가 포함되지 않은 금액을, 공사감리금액은 부가세가 포함된 금액을 기재

5. "감리원 배치 현황"란은 아래와 같이 구분하여 적습니다.

가. 직무: 배치 감리원을 상주(책임ㆍ보조), 비상주로 구분하여 기재

나. 등급: 배치 감리원을 초급, 중급, 고급, 특급으로 구분하여 기재

다. 감리원 배치기간: 배치 감리원의 감리 시작일부터 종료일까지의 전체기간 및 실제 배치일수를 기재(구체적인 배치날짜는 감리원 배치계획서에 별도 기재)

6. "변경내역"란은 변경내용에 발주자, 공사업자, 공사감리 현황, 감리원을 적고 그에 따른 변경 전후의 상세내용을 적습니다.

※ 감리원이 교체된 경우 해당 사유를 확인할 수 있는 증명서류를 첨부합니다(해당 사항 또는 증명서류가 없는 경우에는 교체 빈도로 적용됩니다).

처리절차

신  고  인

처  리  기  관:  전력기술인단체

신고서 작성

▶

접          수

□

첨부서류 확인

□

자료 전산입력ㆍ관리