【붙임5】

지방보조사업 실적보고 및 정산서

○ 사 업 명 :

○ 사업기간 :

○ 보조금 결정연월일 :

○ 사 업 비

(단위 : 원, %)

구 분		예 산 액		지 출 액		집행잔액	이 자 발생액	비 고
		금액	비율	금액	비율
계
보조금	시비
	구비
자부담

위와 같이 집행하고 실적 및 정산서를 제출합니다.

20   년     월     일

제출자  :  단체명

대표자                          (직인)

서울특별시장 귀하

❍ 실무책임자 : 직위	성명

❍ 연  락  처 : 전화	FAX	E-mail

❍ 주      소 : (우편번호)

※ 첨부서류

① 지원사업 추진실적 1부            ② 자금집행 정산보고서 1부

③ 영수증․세금계산서 사본 각 1부    ④ 용역납품 및 공사사진 등 1부

⑤ 기타 각종 증빙자료 1부

1.	지방보조금 지원사업 추진실적(‘21회계연도)

□ 사업개요

단 체 명	(대표자 : ○○○)
사 업 명
사업기간	. . ~ . .
사업대상
사 업 비 (계획액)	총 천원	시보조금	천원 ( %)
		구보조금	천원 ( %)
		자 부 담	천원 ( %)
사업목적

□ 추진경과

- 2021. 0. 0   사업비 교부

- 2021. 0. 0   설계용역 계약

-

-

□ 사업내용 및 성과

◦

◦

◦ (용역 및 공사 준공 사진자료 첨부)

2.	지방보조금 지원사업 정산보고서(‘21회계연도)

정산 총괄표

(단위 : 원, %)

구 분		예 산 액	지 출 액		집행잔액	이 자 발생액	비 고
			금액	비율
계
보조금	시비
	구비
자 부 담

※ 보조금 교부시 제출․승인된 사업실행계획서를 기준으로 총사업비, 집행액과 집행잔액을 기록

※ 지방보조금 이자발생액(별도표시) :                  원

보조금 집행현황

집행현황

(단위 : 원)

구분	내 역	예산액	집행내역				잔 액
			집행액	집행일자	지급처	지급방법
합계
(예시) 시비 (시보조금)	계
	용역비					계좌입금
	현장조사비					-
	○○
구비 (구보조금)	계
	석공사
	방수공사
	○○
자부담	계

※ 1. 당초 집행계획은 실행계획서상 예산집행계획의 단위사업건별로 내용을 기입하고 실제집행내역부분은 계획과 대비하여 비목별로 구체적이고 상세하게 작성하여함

2. 내부품의서, 지출결의서, 각종 영수증, 회계장부, 통장 등 세부증빙자료는 별도 편철 제출

☞ 제반 증빙자료가 없는 건에 대해서는 자료 각 건별로 사유서 첨부 제출

<지급방법별 증빙자료>

- 직불카드 : 매출전표

- 계좌입금 : 은행입금전표, 세금계산서, 금전등록기 영수증, 간이세금계산서, 수령증 등

- 납품사진, 지출 증빙자료

□ 보조금 집행잔액 발생사유

(단위 : 원)

단위 사업	세부사업내용	예산비목	예산액	지출액	집행잔액	발생사유
합 계
	소 계
	소 계

※ 발생사유 : 사업계획변경, 사업취소, 지급사유 미발생, 집행잔액, 이자 등 기재

사업 및 소요경비배분 변경내역 ☞ 변경사항이 있을 경우만 작성

(단위 : 원)

세 부 내 용	비 목	당초예산	변경예산	주요 변경사유	승인여부

※ 승인여부 : 서울시 승인, 자체변경(내부 결재문서 사본 첨부)으로 구분 기재

「서울특별시 지방보조금 관리 조례」 제29조에 따라 상기와 같이 시비보조금 집행 실적(정산)보고서를 제출합니다.

2021.   .    .

0  0 구 청 장

서울특별시장 귀하