【붙임 5】성화 봉송 주자 참가 신청서

□제100회 전국체육대회□ 및 □제39회 전국장애인체육대회□

성화 봉송 주자 참가신청서

※접수번호란은 기재하지 마시고, 선택식 문항은 □안에 ✔로 체크하여 주시기 바랍니다.

최근 6개월 이내

찍은 반명함판 사진

(3cm × 4cm)

접수번호

시·도 및 자치구명-

응 모

구 분

전국체육대회□

전국장애인체육대회 □

혈액형

성    명

성 별

주민등록번호

(보험가입용)

주    소

참고사항

직업

직장‧학교명

연락처

자  택 :

휴대폰 :

신체 및

건강지수

신장

체중

혈압상태

심장질환

건강상태

장애유무

㎝

㎏

정상□ 고□ 저□

유□  무□

양호□ 불량□

유□  무□

운동복

치  수

상의

하의

XS

85□

S

90□

M

95□

L

100□

XL

105□

XXL

110□

XS

24□

S

26□

M

28□

L

30□

XL

32□

XXL

34□

3XL

36□

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운동화 등

사이즈

㎜

특기사항

※ 특별한 참가사연, 신체건강상 특이사항, 장애사항(장애가 있는 경우) 등 있는 경우에만 간단히 작성

※ 시민공모 신청자는 신청사연 필히 작성(별지)

본인은 2019년 제100회 전국체육대회 및 제39회 전국장애인체육대회 성화 봉송 주자로 선발

되었을 경우, 관련 규정과 운영 지침에 따라 본인에게 주어진 임무를 성실히 수행 할 것을 서약

하면서 성화봉송 주자로 참가 신청 합니다.

붙  임 : 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부.

2019년      월       일

신청인               (인/서명)

서울특별시장 귀하

<절    취>

성화 봉송 주자 신청 접수증

접수번호	시·도 및 자치구명 -
성 명	(한글)	성별	남□ 여□
생년월일		나이	만 세
주 소

시민공모 신청사연

자기 소개 및 신청 사유 기재

수기가능