	『제73회 불조심 강조의 달』유공자 제출서류

1. 표창 추천자 현황 (붙임 1)

2. 공적요지 (붙임 2)

3. 공적조서(붙임 3-1 개인 / 붙임 3-2 단체)

4. 공무원 인사기록 요약서 (붙임 4-1)

(붙임 4-2 민간인)

5. 개인정보 제공 동의서

(붙임 5-1 피추천인 개인)

(붙임 5-2 피추천인 단체)

<붙임 1> 추천자 현황

표창 추천자 현황

소속	직위 (직급)	대외직명	성명 (단체명)	수공기간	① 징계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장		홍길동	10-05-03	무	언론보도 (‘06.7.1)
○○도 ○○시	행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	‘95.1.1견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

2020. 12. 00.

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)            (성명)         (서명)

<작성시 참고사항>

① 징계 : 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

<붙임 2> 공적요지

장관 표창 수여 대상자 공적요지

연번	소 속	직 급	성 명 (생년월일)	공적요지
1	서울특별시 00소방서	소방0	000 (00.00.00)	○ 소방안전 복지사업 유공 ○ 취약계층 화재예방환경 조성사업 유공 ○ 화재피해주민 새 보금자리 지원사업 유공
2
3
4

<붙임 3-1> 공적조서(개인)

공 적 조 서(개인)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2020년 12월 일
추 천 관 소방서장 (직인)

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

<붙임 3-2> 공적조서(단체)

공  적  조  서(단체)

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13 자리		③ 사업자등록번호				10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가능)
⑤ 연락처	지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격				⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑩ 소 속	조사자는 추천기관의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×)
⑪직위(직급·직급)			⑫ 성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
2020년 12월 일
추 천 관		직 위			성 명(추천기관의 기관장)			직인
추천관은 추천기관(최종 취합하여 소방청에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×)

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
200506 ~ 201113	공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

<붙임 4-1> 인사기록요약서

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창 이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2020년 12월 일 24) 기 관 명 : (직인)

<붙임 4-2> 이력서(민간인만 해당)

사 진		이 력 서 (작성예시)
		성명	한 글		❍ ❍ ❍	소 속
			한 자		❍ ❍ ❍	생년월일		1970. 6.29 (만 세)
		주 소			서울시 동작구 상도1동 100-11호 (핸드폰번호)
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
	'86.03.03～'89.02.14			서울 ㅇㅇ고등학교
	'89.03.06～'95.02.16			ㅇㅇ대학교					법학과(법학사)
	'95.03.07～'98.02.14			ㅇㅇ대학교 행정대학원					행정학과(행정학석사)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
	'98.03.05～'99.02.14			□□그룹(총괄팀)			대리		국외계약실무
	'99.03.03～'01.07.14			❍❍인권연합			행정간사		홍 보 업 무
상훈	년 월 일			상훈 사항					시 행 처
형벌	년 월 일			종 류					비 고
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2020년 12월 일 성 명 : ❍ ❍ ❍ (인)

<붙임 5-1> 개인정보 제공 동의서

유공자 표창에 대한 동의서

(피추천인(개인) 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 행안부장관 및 소방청장 표창 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

2020.     12.       .

(피추천인 성명)                    (서명)

<붙임 5-2> 개인정보 제공 동의서

유공자 표창에 대한 동의서

(피추천인(단체) 작성용)

□ 인적사항

기관명
소속(주소)		대표전화

□ 동의내용

위 기관(단체)은 장관 및 소방청장 표창 대상으로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인 등을 위해 기관(단체)정보를 수집·보유하는 것, 표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 기관(단체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.

2020.   12.    .

(피추천기관명)                    (서명 혹은 관인)