「119구조･구급에 관한 법률 시행규칙」별지 서식 개정 (안)

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 前>
소방서 구급대ㆍ안전센터	이송 거절ㆍ거부 확인서	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
구급일지 일련번호	-
구분	[ ] 이송 거절(구급대원)	[ ] 이송 거부(환자/보호자)
환자평가	환자의 병력ㆍ증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 결과 환자의 상태가 심각한가?	[ ] 예 [ ] 아니요
세부 항목 [ ] 평가 거부	▶자살시도	[ ] 예 [ ] 아니요
▶머리 손상	[ ] 예 [ ] 아니요
▶약물중독(intoxication)	[ ] 예 [ ] 아니요
▶흉통 또는 복통	[ ] 예 [ ] 아니요
▶호흡곤란	[ ] 예 [ ] 아니요
▶실신(syncope)	[ ] 예 [ ] 아니요
※ 부분에 체크한 경우 의료지도에 따를 것	생체징후 ［ ］측정 거부	[ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 [ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) [ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우)
<정상 범위> 맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140㎜Hg, 이완기 혈압 60~90㎜Hg, 호흡수 12~20회, 혈당치 60㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상
※ 비응급환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이송거절을 원칙으로 함
이송 거절 확인	거절 사유	[ ] 단순 치통환자
[ ] 단순 감기환자(섭씨 38도 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외)
[ ] 혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자
[ ] 술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외)
[ ] 만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자
[ ] 단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자
[ ] 병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송요청자
[ ] 구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우
구두 확인	[ ] 이송을 요청한 사람	[ ] 목격자
환자 고지	[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 [ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법
이송 거부 확인	이송 거부	이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. 환자/보호자 (서명 또는 인)
서명 거부	[ ] 구두 확인 1차	[ ] 구두 확인 2차
목격자	본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. 목격자 (서명 또는 인) 전화번호:
환자 고지	[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고	[ ] 병원치료가 필요함을 고지
녹음 등 유무	[ ]녹음/녹화 자료 있음	[ ]녹음/녹화 자료 없음	[ ]그 밖의 자료 있음
본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 따라 환자의 상태를 성실히 평가했으며, 그 결과에 따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 않았습니다. 20 . . . : 구급대원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 後>
소방서 구급대ㆍ안전센터		이송 거절ㆍ거부 확인서						결재		119구급대장(센터장)
구급일지 일련번호		-
구분		[ ] 이송 거절(구급대원)				[ ] 이송 거부(환자/보호자)
환자평가	환자의 병력ㆍ증상 및 주변상황, 발병 또는 손상의 상태를 종합적으로 평가한 결과 환자의 상태가 심각한가?										[ ] 예 [ ] 아니요
	세부 항목 [ ] 평가 거부			▶자살시도							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶머리 손상							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶약물중독(intoxication)							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶흉통 또는 복통							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶호흡곤란							[ ] 예 [ ] 아니요
				▶실신(syncope)							[ ] 예 [ ] 아니요
※ 부분에 체크한 경우 의료지도에 따를 것	생체징후 [ ] 정상 [ ] 측정 거부			[ ] 맥박수 비정상 [ ] 혈압 비정상 [ ] 호흡수 비정상 [ ] 의식상태 이상(異常) 또는 당뇨인 경우 혈당치 비정상(Chemstrip/Glucometer) [ ] 흉통, 호흡곤란 또는 의식상태 이상인 경우 SpO2 비정상(가능한 경우)
				<정상 범위> 맥박수 60~100회, 수축기 혈압 100~140 ㎜Hg, 이완기 혈압 60~90 ㎜Hg, 호흡수 12~20회, 혈당치 60 ㎎/dl 이상, SpO2 95% 이상
	※ 비응급 환자로 추정되는 상황에서 세부 항목의 평가거부 또는 생체징후의 측정 거부 시에는 이송거절을 원칙으로 함
이송 거절 확인	거절 사유		[ ] 단순 치통환자
			[ ] 단순 감기환자(38 ℃ 이상의 고열 또는 호흡곤란이 있는 경우는 제외)
			[ ] 혈압 등 생체징후가 안정된 타박상 환자
			[ ] 술에 취한 사람(강한 자극에도 의식이 회복되지 아니하거나 외상이 있는 경우는 제외)
			[ ] 만성질환자로서 검진 또는 입원 목적의 이송 요청자
			[ ] 단순 열상(熱傷) 또는 찰과상(擦過傷)으로 지속적인 출혈이 없는 외상환자
			[ ] 병원 간 이송(의사가 동승한 응급환자 제외) 또는 자택으로의 이송 요청자
			[ ] 구급대원에게 폭력을 행사하는 등 구급활동을 방해하는 경우
	구두 확인		[ ] 이송을 요청한 사람				[ ] 목격자
	환자 고지		[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고 [ ] 다른 이동수단의 종류 및 이용방법 [ ] 이송 거절의 이유, 구급대원의 소속ㆍ성명ㆍ전화번호 및 이의제기방법
이송 거부 확인	이송 거부		이송 거부로 인하여 환자에게 미친 영향에 대해서는 본인이 책임을 지겠습니다. 환자/보호자 (서명 또는 인) 전화번호:
	서명 거부		[ ] 구두 확인 1차				[ ] 구두 확인 2차
	목격자		본인은 환자 또는 보호자가 119구급대의 이송을 거부하는 것을 목격하였습니다. 목격자 (서명 또는 인) 전화번호:
	환자 고지		[ ] 상태가 악화되면 119에 다시 신고				[ ] 병원진료가 필요함을 고지
녹음 등 유무	[ ]녹음/녹화 자료 있음				[ ]녹음/녹화 자료 없음				[ ]그 밖의 자료 있음
본인은 구급업무와 관련된 본인의 교육ㆍ자격 및 경험 등에 따라 환자의 상태를 성실히 평가했으며, 그 결과에 따라 해당 환자에게 필요한 조치를 하고, 환자를 이송하지 않았습니다. 20 . . . : 구급대원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 前>
소방서 구조대ㆍ안전센터	구조활동일지	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
전화)
일련번호	-
신고 일시	20 . . .	신고자	성 명		신고방법	[ ]일반전화	[ ]휴대전화	접수자
:	연락처		[ ]인터넷	[ ]기타
출동 시각	:	현장 도착	시각	거리	걸린 시간	관할 지역	[ ]관할
:	km	(분)	[ ]관할 외
구조 완료 시각	:	구조에 걸린 시간	(분)	귀소시각	:
사고 장소	주소		관계자
[ ]아파트 [ ]단독주택 [ ]빌라 [ ]작업장ㆍ공사장 [ ]도로 [ ]상가ㆍ시장 [ ]숙박시설 [ ]빌딩ㆍ사무실 [ ]학교ㆍ유치원
[ ]논밭ㆍ축사 [ ]종교시설 [ ]지하맨홀 [ ]하천ㆍ바다 [ ]산 [ ]공원 [ ]목욕탕ㆍ사우나 [ ]기타( )
사고 원인	[ ]화재 [ ]교통 [ ]수난 [ ]약물 [ ]위험물 [ ]폭발 [ ]붕괴 [ ]기계 [ ]승강기 [ ]산악 [ ]자연재난 [ ]추락 [ ]고립
[ ]실내갇힘 [ ]안전조치 [ ]동물구조 [ ]잠금장치 개방 [ ]유독물질 [ ]자해범죄 [ ]위치확인 [ ]벌집제거 [ ]기타( )
범죄 의심	[ ]경찰통보 [ ]경찰인계 [ ]현장조사상황표 및 질문표 제공 [ ]기타( )
긴급 분류	[ ]긴급	[ ]준긴급	[ ]잠재긴급	[ ]대상 외
※ 분류기준: 긴급(신속한 구조활동이 필요한 경우로서 구조활동이 없을 경우 사망하거나 심각한 상태ㆍ상황으로 악화됨), 준긴급(긴급에 비해 시간제약이 적은 경우로서 구조활동이 없을 경우 긴급상황으로 전개됨), 잠재긴급(별도의 조치가 없을 경우 긴급ㆍ준긴급으로 전개됨), 대상 외(「119구조구급에 관한 법률 시행령」 제20조제1항 구조요청의 거절 사유에 해당함)
활동 개요
조치 사항		특이사항
요구 조자 인적 사항	성명	나이	성별	직업	구조상태	주소	연락처(☎)
동원 인력	[ ]소방: 명	[ ]기타: 명( )
소방인원:
동원 장비	[ ]차량: 대	[ ]장비: 외 점( )
구조 인원	■ 계: 명	[ ]사망: 명	[ ]부상: 명	[ ]기타: 명
구조 실적	처리 내용	[ ]인명구조 [ ]안전조치 [ ]인명검색 [ ]기타 활동
미처리 내용	[ ]자체처리 [ ]오인신고 [ ]거짓신고 [ ]타 기관 처리 [ ]구조거절 [ ]상습악의
장애 요인	[ ]관계자(기관) 협조 미흡 [ ]차량노후 [ ]장비고장 [ ]장비부족
[ ]인력부족 [ ]기타( )
구조 효과	구조활동이 없었다면?
[ ]사망 가능 [ ]심각한 상태ㆍ상황 악화 [ ]약간의 상태ㆍ상황 악화 [ ]유사 결과
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 後>
소방서 구조대ㆍ안전센터	구조활동일지	결재	부대장 (부센터장)	대 장 (센터장)
전화)
일련번호	-
신고 일시	20 . . .	신고자	성 명		신고방법	[ ]일반전화	[ ]휴대전화	접수자
:	연락처		[ ]인터넷	[ ]기타
출동 시각	:	현장 도착	시각	거리	걸린 시간	관할 지역	[ ]관할
:	km	(분)	[ ]관할 외
구조 완료 시각	:	구조에 걸린 시간	(분)	귀소시각	:
	주소		관계자
사고 장소	[]공동주택 []단독주택 []도로·철도 []하천ㆍ바다 []산 []논밭ㆍ축사 []공장·창고 []판매시설 []도시공원 []운동시설
[]숙박시설 []업무시설 []종교시설 []노유자시설 []운수시설 []교육·연구시설 []작업ㆍ공사장 []의료시설 []기타
사고 원인	[]화재 []폭발 []붕괴 []교통 []위치추적 []수난 []산악 []기계 []승강기 []잠금장치 개방 []인명갇힘 []동물포획
[]벌집제거 []추락 []자연재난 []가스 []전기 []유류·위험물 []유해화학물질 []자살추정 []안전조치 []기타
범죄 의심	[ ] 경찰통보 [ ] 경찰인계 [ ] 현장조사상황표 및 질문표 제공 [ ] 기타( )
긴급 분류	[ ]긴급	[ ]준 긴급	[ ]잠재 긴급	[ ]대상 외
※ 분류기준: 긴급(신속한 구조활동이 필요한 경우로서 구조활동이 없을 경우 사망하거나 심각한 상태ㆍ상황으로 악화됨), 준긴급(긴급에 비해 시간제약이 적은 경우로서 구조활동이 없을 경우 긴급 상황으로 전개됨), 잠재 긴급(별도의 조치가 없을 경우 긴급ㆍ준 긴급으로 전개됨), 대상 외(「119구조구급에 관한 법률 시행령」 제20조제1항 구조요청의 거절 사유에 해당함)
활동 개요
조치 사항		특이사항
요구 조자 인적 사항	성명	나이	성별	직업	구조상태	주소	연락처(☎)
동원 인력	[ ]소방: 명	[ ]기타: 명( )
소방인원:
동원 장비	[ ]차량: 대	[ ]장비: 외 점( )
구조 인원	■ 계: 명	[ ]사망: 명	[ ]부상: 명	[ ]기타: 명
구조 실적	처리 내용	[ ]인명구조 [ ]안전조치 [ ]인명검색 [ ]기타 활동
미처리 내용	[ ]자체처리 [ ]오인신고 [ ]거짓신고 [ ]타 기관 처리 [ ]구조거절 [ ]상습악의
장애 요인	[ ]관계자(기관) 협조 미흡 [ ]차량노후 [ ]장비고장 [ ]장비부족
[ ]인력부족 [ ]장애없음 [ ]기타( )
구조 효과	구조활동이 없었다면?
[ ]사망 가능 [ ]심각한 상태ㆍ상황 악화 [ ]약간의 상태ㆍ상황 악화 [ ]유사 결과
210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 前>
소방서 119구급대(안전센터)	구급활동일지	결재	119구급대장(센터장)
전화)
차량 번호		구분	[ ]특수 [ ]전문 ([ ]MICU [ ]SA)	[ ]헬기 [ ]펌뷸런스
구급 출동	신고일시	20 . . .	신고자	성명		신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무선페이징 [ ]기타( )
:	연락처
사고관할	[ ]센터 [ ]센터 외	환자 인적 사항	성명		나이	세	성별	[ ]남[ ]여	생년월일
출동시각	:
주소	(Tel )
직업	[ ]영유아 [ ]학생 [ ]주부 [ ]상업 [ ]회사원 [ ]서비스직 [ ]무직 [ ]공무원 [ ]농업 [ ]공업 [ ]수산업 [ ]축산업 [ ]광업 [ ]기타( )	[ ]외국인(국적: )
환자 접촉	:
거리	km
보호자 등	성명		관 계		연락처
환자발생 위치
현장 출발	:
환자 발생 장소(택일)	[ ]가정 [ ]주택가 [ ]숙박시설 [ ]사무실 [ ]공장 [ ]공사장 [ ]학교 [ ]일반도로 [ ]고속도로 [ ]병원 [ ]산 [ ]공공장소 [ ]강/바다 [ ]논/밭 [ ]지하철 [ ]기타( )
병원 도착	:
환자 증상 (복수 선택 가능)	■통증( [ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증 ) ■외상( [ ]골절 [ ]탈구 [ ]염좌 [ ]열상 [ ]찰과상 ) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 [ ]오심/구토 [ ]설사/변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]현기증 [ ]현훈 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
귀소 시각	:
출동 유형	[ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소 [ ]기타
환자 발생 유형	병 력 ([ ]없음)	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]기타( )
[ ]질 병
[ ]질병외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상
[ ]사고부상	원인 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]열상 [ ]자상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]레저활동 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]열손상 [ ]상해 [ ]기타( )
[ ]비외상성 손상 (택일)	[ ]화상 [ ]목맴ㆍ목졸림 [ ]열손상 [ ]한랭손상 [ ]연기흡입 [ ]익수 [ ]질식 [ ]중독 [ ]화학물질 [ ]임산부 [ ]단순주취 [ ]기타( )
범죄의심	[ ]경찰통보 [ ]긴급이송 [ ]경찰인계 [ ]현장조사상황표 및 질문표 제공
환자 평가	의식상태	[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U	사고부위(복수선택 가능)
동공반응	좌	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 ［ ］불가 ［ ］거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자 분류	[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망( [ ]추정 )
구급대원 평가 소견	∘주 호소: ∘발생시간([ ]추정): :
응급 처치 (복수선택가능)	■ 기도확보([ ]도수조작 [ ]기도유지기 [ ]후두마스크 [ ]기도삽관 [ ]Combitube [ ]King airway [ ]LMA [ ]기타) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 ■ 산소투여: ℓ/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]포켓마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타 ) [ ]인공호흡 ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR) [ ]ECG ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보 [ ]MAST) [ ]약물투여( ) ■고정([ ]경추 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]분만 [ ]보온([ ]온 [ ]냉) ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( )
의료 지도	의료 지도	■요청([ ]연결 [ ]미연결) ■미요청([ ]환자/보호자 거부 [ ]불필요 [ ]기타)	요청 시간	:	요청 방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무전기 [ ]원격화상장비 [ ]기타( )
의료지도 기관	[ ]소방 [ ]병원 [ ]기타( )	의료 지도 내용	[ ]응급처치:[ ]airway [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]King airway [ ]LMA [ ]ECG [ ]AED [ ]CPR [ ]IV [ ]BVM [ ]산소투여 [ ]고정 [ ]상처처치 [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타( ) [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]lidocain [ ]atropine [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( )
의료지도 의사	성명
환자 이송	이송(연계)기관명	도착시간 ( km)	의료기관 등 선정자	재이송 사유	환자 인수자
1차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도 [ ]연계(전문) [ ]연계(헬기)	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) [ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
2차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도 [ ]연계(전문) [ ]연계(헬기)	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) [ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인)
미이송	[ ]이송 거부 [ ]이송 거절 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]사망 [ ]경찰차 [ ]병원차 [ ]그 외 차량 [ ]기타( )
이송자	의사	소속: 성명: (서명 또는 인)
구급대원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
구급대원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
장애 요인	[ ]장거리 이송([ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원) [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관 협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )
일련 번호	-	병원의 환자 등록번호	-		뒷장이 동시에 기록되도록 제작
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 後>
소방서 119구급대(안전센터)		구급활동일지	결재	119구급대장(센터장)
전화) -
차량번호		구분	[ ]특수일반 [ ]특수전문	[ ]헬기 [ ]펌뷸런스 [ ]기타
구급 출동	신고 일시	. . .	신고자	전화번호		신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]기타( )
:
환자 인적 사항	성명		나이	세	성별	[ ]남 [ ]여	생년월일
출동 시각	:
주소	(Tel )
:	직업	[ ]영아 [ ]유아 [ ]학생 [ ]주부 [ ]자영업 [ ]직장인 [ ]무직 [ ]기타( )	[ ]외국인(국적: )
현장 도착
보호자 등	성명		관 계		전화번호
환자 접촉	:
환자발생 위치
거리	km
환자 발생 장소(택일)	[ ]집 [ ]집단거주시설 [ ]도로 [ ]도로외 교통지역 [ ]오락/문화 시설 [ ]학교/교육시설 [ ]운동시설 [ ]상업시설 [ ]의료관련시설 [ ]공장/산업/건설시설 [ ]농업/일차산업장 [ ]바다/강/산/논밭 [ ]기타( )
현장 출발	:
병원 도착	:
환자 증상 (복수 선택 가능)	■ 통증( [ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증 ) ■ 외상( [ ]골절 [ ]탈구 [ ]염좌 [ ]열상 [ ]찰과상 [ ]타박상 [ ]절단 [ ]압궤손상 [ ]화상) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]기침 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 [ ]오심/구토 [ ]설사 [ ]변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]어지러움 [ ]편마비 [ ]사지마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
귀소 시각
:
출동 유형	[ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소 [ ]기타
환자 발생 유형	[ ]질 병	병 력 ([ ]없음 [ ]미상)	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]폐질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]간경화 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]신부전(투석여부 : ) [ ]기타( )
[ ]질병외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( ) [ ]미상
[ ]사고부상	원인 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상([ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 [ ]물) [ ]열상 [ ]자상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]열손상 [ ]상해 [ ]기타( )
[ ]비외상성 손상 (택일)	[ ]중독 [ ]연기흡입 [ ]목맴·목졸림 [ ]화상 [ ]익수 [ ]질식 [ ]온열손상 [ ]한랭손상 [ ]화학물질 [ ]기타( )
범죄의심	[ ]경찰통보 [ ]경찰인계 [ ]긴급이송 [ ]관련기관 통보
[ ]기타	[ ]임산부 [ ]단순주취 [ ]기타( )
환자 평가	의식상태	[ ]A [ ]V [ ]P [ ]U	사고부위(복수선택 가능)
동공반응	좌	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상 [ ]축동 [ ]산동	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 ［ ］불가 ［ ］거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmHg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
:	/ mmHg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자분류	[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망( [ ]추정 )
구급대원 평가소견	∘주 호소: ∘발생시간([ ]추정): :
응급 처치 (복수선택가능)	■ 기도확보:[ ]도수조작 [ ]기도유지기(airway) [ ]기도삽관(Intubation) [ ]성문외 기도유지기(supraglottic airway) [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치 ■ 산소투여: L/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]비재호흡마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]포켓마스크 [ ]네뷸라이저 [ ]기타 ) ■ CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR [ ]유보) [ ]ECG ■ AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( ) ■ 순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보) [ ]약물투여( ) ■고정([ ]경추 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■ 상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]분만 [ ]보온([ ]온 [ ]냉)
의료 지도	의료지도	[ ]연결 [ ]미연결	요청시간	:	요청방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화([ ]음성 [ ]화상) [ ]무전기 [ ]기타( )
의료지도 기관	[ ]소방 [ ]병원 [ ]기타( )	의료 지도 내용	[ ]응급처치:[ ]airway [ ]Intubation [ ]supraglottic airway [ ]ECG [ ]AED [ ]CPR [ ]IV [ ]BVM [ ]산소투여 [ ]고정 [ ]상처처치 [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타( ) [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]에피네프린 [ ]아미오다론 [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]CPR유보·중단 [ ]이송거절 [ ]이송거부 [ ]기타( )
의료지도 의사	성명
환자 이송	이송 기관명	도착시간 (km)	의료기관 등 선정자	재이송 사유	환자 인수자
1차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( )	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
2차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]구급상황센터 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]환자/보호자의 변심 [ ]의료장비 고장 [ ]1차 응급처치 [ ]주취자 등 [ ]기타( )	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
연계 이송	[ ]	소방 활동	[ ]	※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유하였으나 씨가 원하는 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인)
미이송	[ ]취소 [ ]다른차량 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]이송거부 [ ]이송거절 [ ]경찰인계 [ ]이송 불필요 [ ]사망 [ ]기타( )
이송자	의사	소속: 성명: (서명 또는 인)
구급대원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
구급대원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급	소방	성명	(서명 또는 인)
장애 요인	[ ]없음 [ ]장거리 이송([ ]보호자 요구 [ ]원거리 병원) [ ]원거리 출동 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]기관 협조 미흡 [ ]환자위치 불명확 [ ]교통정체 [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )
일련 번호		재난번호			뒷장이 동시에 기록되도록 제작
	210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 前>			(앞 쪽)
심폐정지환자 응급처치 세부상황표 구급활동일지 일련번호 :	결재	119구급대장(센터장)
심정지 상황	심폐정지 발생시간(추정) 20 . . . :
발생장소	[ ]공공장소	[ ]비공공장소	[ ]구급차 안	[ ]미상
[ ]도로/고속도로 [ ]공공건물(학교, 공공기관 등) [ ]여가시설(공원, 경기장, 공연장, 극장, 해변, 유원지 등) [ ]산업시설(공장, 공사장, 창고 등) [ ]상업시설(상점, 식당, 술집, 호텔 등) [ ]교통시설(철도역사, 지하철역사, 버스정류장, 공항 등) [ ]기타( )	[ ]집(주차장, 마당 포함) [ ]집단거주시설(기숙사, 군대 등) [ ]요양기관(양로원, 요양원) [ ]의료기관 [ ]농장	[ ]기타 ( )
발견자	환자와의 관계	[ ] 일반인	[ ] 근무 중 관련 종사자	[ ] 근무 중이 아닌 관련 종사자	[ ] 미상
[ ]가족 [ ]행인(주위 사람) [ ]동료(친구) [ ]기타( )	[ ]의료인 [ ]경찰 [ ]보건교사 [ ]체육시설안전담당자 [ ]인명구조원 [ ]여객/운송 사업용 자동차의 운전자 [ ]산업안전보건교육 대상자 [ ]관광산업 종사자 중 의료, 안전관련 담당자	[ ]소방공무원 [ ]의료인
심정지 목격 여부	[ ]미상 [ ]목격되지 않음 [ ]목격함 ■목격(추정)시각( : )
심정지 상태 확인	[ ]의식 [ ]호흡 [ ]맥박 [ ]AED를 이용한 심전도 (중복 표기)
처치 내용	■ 심폐소생술 실시 여부 [ ]미상 [ ]심폐소생술 시행 않음 [ ]심폐소생술 시행함 ■ 심폐소생술 시작(추정)시각
■ 자동제세동기 부착 여부 [ ]미상 [ ]자동제세동기 부착하지 않음 [ ]자동제세동기 부착함
■ 제세동 실시 여부 [ ]미상 [ ]제세동 실시하지 않음 [ ]제세동 실시함
구급차 도착전 지도	[ ]없음	[ ]구급대원	[ ]소방상황실	[ ]기타( )
심폐소생술 및 제세동	구 급 대 심폐소생술 실시여부	[ ]아니요	[ ]예(심폐소생술 시작 시각 : )
■ 심폐소생술 유보 사유 [ ]명백한 사망(머리, 체간(體幹)의 절단, 부패 등) [ ]DNR 처방 보유 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )	■ 심폐소생술 시행 처치(중복 표기) [ ]기도확보 [ ]호흡확보 [ ]흉부압박 [ ]기계식 압박장치 사용(장치 종류: ) [ ]기타 처치( )
구 급 대 제세동기 사용여부	[ ]비부착	[ ]부착함(AED 이용 심전도 리듬 확인시각 : ) * AED 이용 심전도 출력물 뒷면 첨부
	■ 확인장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
■ AED 이용 심전도 소견
[ ]감시하지 않음 [ ]심실세동(VF) [ ]무맥성 심실빈맥(Pulseless VT) [ ]불명료한 제세동 가능 리듬	[ ]기타( ) [ ]무맥성 전기활동(PEA) [ ]무수축 (Asystole) [ ]불명료한 제세동 불가능 리듬	[ ]서맥(Bradycardia) [ ]미상
구급대 제세동	[ ]실시 않음	[ ]실시함 (실시 횟수: 회)
■ 제세동 미실시 이유 [ ]미적응증 [ ]기기상태 불량 [ ]가족 거부 [ ]기타( )	■ 최초 제세동 실시 시각 : ■ 제세동 실시 결과 [ ]제세동 리듬 지속 [ ]제세동 리듬 제거
전문기도유지술	[ ]실시하지 않음 [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]후두마스크(LMA) [ ]King airway [ ]기타( )
소생술 중지	심폐소생술 중지	■ 중지 시각 :
■ 중지 이유 [ ]자발순환 회복 [ ]병원 인계 [ ]명백한 사망 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )
병원 도착전 자발순환 회복	[ ]없음	[ ]있음(자발순환 회복 시각 : )
	■ 회복장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
의료지도	[ ]요청하지 않음	[ ]요청 실패	[ ]요청함
	[ ]통신 실패 [ ]지도의사 부재 [ ]지도 거부 [ ]기타( )	■ 의료지도의사 소속 [ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용(중복 표기) [ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]병원선정 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용ㆍ처치(중복 표기) [ ]기도확보([ ]airway [ ]Intubation [ ]Combitube [ ]LMA [ ]King airway [ ]기타 ) [ ]산소투여 [ ]BVM [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함) ■ 지도사항 수행 [ ]예 [ ]아니요 ■ 지도사항 미수행 시 사유 [ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타( )
병원 사전 연락	[ ]아니요	[ ]연락 실패	[ ]예
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)
	210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

심전도 및 AED 기록지		(뒤 쪽)
1	현장 초기 AED 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm)
2	심전도 분석시 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm)
3	제세동 가능 리듬 3초간 심전도 기록(제세동전 3초, 제세동 후 3초, 전후10cm-총20cm)
4	제세동 불가능 리듬, 2분간 심폐소생술 후 심전도 기록(최소 6초간, 총20cm)
5	기타 심전도 (현장상황에 대해 기술) 예: 심전도 변화, 흉부압박 중, 이송 중 등
※ 전산에 입력할 때에는 기록지를 스캔하여 스캔 자료를 가로로 칸 안에 삽입(그림 한개당 5Mbytes, 파일확장자 jpg)하며, 반드시 판독이 가능해야 합니다.

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 後>			(앞쪽)
심폐정지환자 응급처치 세부상황표 구급활동기록지 일련번호 :	결재	119구급대장(센터장)
심정지 상황	심폐정지 발생시간(추정) 20 . . . :
발생장소	[ ]공공장소	[ ]비공공장소	[ ]구급차 안	[ ]미상
[ ]도로/고속도로 [ ]공공건물(학교, 공공기관 등) [ ]여가시설(공원, 경기장, 공연장, 극장, 해변, 유원지 등) [ ]산업시설(공장, 공사장, 창고 등) [ ]상업시설(상점, 식당, 술집, 호텔 등) [ ]교통시설(철도역사,지하철역사,버스정류장,공항,버스내,열차내,비행기내 등) [ ]기타( )	[ ]집(주차장, 마당 포함) [ ]집단거주시설(기숙사, 군대 등) [ ]요양기관(양로원, 요양원) [ ]의료기관 [ ]농장	[ ]기타 ( )
발견자	환자와의 관계	[ ] 일반인	[ ] 근무 중 관련 종사자	[ ] 근무 중이 아닌 관련 종사자	[ ] 미상
[ ]가족 [ ]행인(주위 사람) [ ]동료(친구) [ ]기타( )	[ ]의료인 [ ]소방공무원 [ ]경찰 [ ]보건교사 [ ]체육시설안전담당자 [ ]인명구조원 [ ]여객/운송 사업용 자동차의 운전자 [ ]산업안전보건교육 대상자 [ ]관광산업 종사자 중 의료, 안전관련 담당자	[ ]소방공무원 [ ]의료인
심정지 목격 여부	[ ]미상 [ ]목격되지 않음 [ ]목격함 ■목격(추정)시각( : )
심정지 상태 확인	[ ]의식 [ ]호흡 [ ]맥박 [ ]AED를 이용한 심전도 (중복 표기)
처치 내용	■ 심폐소생술 실시 여부 [ ]미상 [ ]심폐소생술 시행 않음 [ ]심폐소생술 시행함 ■ 심폐소생술 시작(추정)시각
■ 자동제세동기 부착 여부 [ ]미상 [ ]자동제세동기 부착하지 않음 [ ]자동제세동기 부착함
■ 제세동 실시 여부 [ ]미상 [ ]제세동 실시하지 않음 [ ]제세동 실시함
구급차 도착전 지도	[ ]없음	[ ]구급대원	[ ]소방상황실	[ ]기타( )
심폐소생술 및 제세동	구 급 대 심폐소생술 실시여부	[ ]아니요	[ ]예(심폐소생술 시작 시각 : )
■ 심폐소생술 유보 사유 [ ]명백한 사망(머리, 체간(體幹)의 절단, 부패 등) [ ]DNR 처방 보유 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )	■ 심폐소생술 시행 처치(중복 표기) [ ]기도확보 [ ]호흡확보 [ ]흉부압박 [ ]기계식 압박장치 사용(장치 종류: ) [ ]기타 처치( )
구 급 대 제세동기 사용여부	[ ]비부착	[ ]부착함(AED 이용 심전도 리듬 확인시각 : ) * AED 이용 심전도 출력물 뒷면 첨부
	■ 확인장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
■ AED 이용 심전도 소견(심정지 발생시 최초 소견)
[ ]감시하지 않음 [ ]심실세동(VF) [ ]무맥성 심실빈맥(Pulseless VT) [ ]불명료한 제세동 가능 리듬	[ ]기타( ) [ ]무맥성 전기활동(PEA) [ ]무수축 (Asystole) [ ]불명료한 제세동 불가능 리듬	[ ]서맥(Bradycardia) [ ]미상
구급대 제세동	[ ]실시 않음	[ ]실시함 (실시 횟수: 회)
■ 제세동 미실시 이유 [ ]미적응증 [ ]기기상태 불량 [ ]가족 거부 [ ]기타( )	■ 최초 제세동 실시 시각 : ■ 심전도 리듬 [ ]VF [ ]Pulseless VT [ ]불명료한 제세동 가능 리듬 ■ 제세동 실시 결과 [ ]제세동 리듬 지속 [ ]제세동 리듬 제거
전문기도유지술	[ ]실시하지 않음 [ ]Intubation [ ]성문외 기도유지기(supraglottic airway) [ ]기타( )
소생술 중지	심폐소생술 중지	■ 중지 시각 :
■ 중지 이유 [ ]자발순환 회복 [ ]병원 인계 [ ]명백한 사망 [ ]보호자 거부 [ ]의료지도 [ ]기타( )
병원 도착전 자발순환 회복	[ ]없음	[ ]있음(자발순환 회복 시각 : )
	■ 회복장소 [ ]현장 [ ]구급차 내 [ ]기타( )
의료지도	[ ]요청하지 않음	[ ]요청 실패	[ ]요청함
	[ ]통신 실패 [ ]지도의사 부재 [ ]지도 거부 [ ]기타( )	■ 의료지도의사 소속 [ ]소방상황실 [ ]이송병원 [ ]의료지도위탁병원 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용(중복 표기) [ ]환자평가 [ ]현장처치 [ ]병원선정 [ ]CPR유보ㆍ중단 [ ]기타( ) ■ 의료지도 내용ㆍ처치(중복 표기) [ ]기도확보([ ]airway [ ]Intubation [ ]supraglottic airway [ ]기타 ) [ ]산소투여 [ ]BVM [ ]CPR [ ]ECG [ ]AED [ ]약물투여 [ ]순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]MAST) [ ]고정([ ]경추고정 [ ]척추고정 [ ]부목고정) [ ]상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]혈당체크 [ ]보온 [ ]기타(안위 도모 및 안정 포함) ■ 지도사항 수행 [ ]예 [ ]아니요 ■ 지도사항 미수행 시 사유 [ ]병원 도착 [ ]환자 거부 [ ]장비 부재/고장 [ ]숙련도 부족 [ ]기타( )
병원 사전 연락	[ ]아니요	[ ]연락 실패	[ ]예
담 당 자	[ ]의사 [ ]간호사 [ ]1급 응급구조사 [ ]2급 응급구조사	계급: 성명: (서명 또는 인)
	210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

심전도 및 AED 기록지 사본(가로서식) (이송환자 기준 2장이 필수로 필요하며 최대 6장까지 가능)
1	Summary - 필수
2	최초 분석리듬 (최소 6초간) - 필수
3	제세동 또는 흉부압박 등 ← 등록정보에 따라 작성자의 수정보완가능

4	제세동 또는 흉부압박 등 ← 등록정보에 따라 작성자의 수정보완가능
5	병원 이송 중 리듬 (최소 6초간) - 필수 and ← 등록정보에 따라 작성자의 수정보완가능
6	병원도착 전 리듬 – 필수 and ← 등록정보에 따라 작성자의 수정보완가능

※ 전산에 입력할 때에는 기록지를 스캔하여 스캔 자료를 가로로 칸 안에 삽입(그림 한 개당 5 MB, 파일확장자 jpg)하며, 반드시 판독이 가능해야 합니다.