붙   임

복지포인트 신청서

※ 해당 사항에 ✔ 표시

신청구분

다자녀 출산축하(     )    태아･산모검진지원(     )

신청자

성 명

생년월일

직 급

소  속

배우자

성  명

생년월일

소속기관

복지점수 수령여부

다자녀 출산축하(    )   태아·산모 검진지원(    )

신청대상

자녀

※ 출산한 경우

성  명

생년월일

자녀구분

□ 둘째   □ 셋째   □ 넷째 이상

위와 같이 복지포인트 배정을 신청합니다.

년          월          일

신고인  성명             (서명 또는 인)

대리신고인  성명             (서명 또는 인)     관계       (의)

서울특별시장 귀하

첨부서류

1. 주민등록등본(필요시 가족관계증명서) 1부

2. 임신진단서(임신 중인 경우) 1부