문서번호	건강증진과-3221
결재일자	2015.2.10.
공개여부	비공개(5)
방침번호

					시 민
주무관	어르신건강증진팀장	건강증진과장	보건기획관
협 조

건강 더하고, 행복은 덤

＇15년 서울형 어르신 건강증진사업 계획

2015. 02.

복 지 건 강 본 부

(건강증진과)

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건강 더하고, 행복은 덤

＇15년 서울형 어르신 건강증진사업 계획

고령사회에 대비하여 어르신을 위한 다양한 건강관리 서비스를 제공함으로써, 건강수명 연장, 장기요양 진입의 억제를 통해 어르신 삶의 질 향상에 기여코자함.

Ⅰ		근 거

□ 국민건강증진법 제3조(책임), 제4조의2(실행계획의 수립 등)

□ 노인복지법 제4조(보건복지증진의 책임)

□ 지역보건법 제9조(보건소의 업무)

□ 민선 6기 시장공약 : 방문간호사 400명 증원

Ⅱ		현 황

1. 노인 인구 현황

□ 급속한 인구 노령화

○ 저출산과 평균수명 증가로 인구 노령화 급속히 진행

- 서울시 노인인구 비율은 ’00년 5.4%(558,566명)에서 ’13년 11.5% (1,193,827명), ’30년에는 22.3%(2,102,329명)로 예상

- 평균수명 79.7세, 건강수명 70.3세 : 사망 전 질병기간 9.4년

미 워싱턴대 건강측정평가연구소(IHME) 조사(2013)

○ 노인부양비 증가 : ’12년 16.1% ⇒ ’27년 49.8%

- ’12년 6.2명 인구가 1명 노인 부양, ’27년 2명 인구가 1명 노인 부양

□ 노인 부양가족 감소

○ 가족구조의 변화로 노인 부양가족 부재

- 노인 단독가구(노인부부+독거노인) 68.1%, 자녀동거 27.3%, 기타 4.6%

○ 독거노인 증가 : ’09년 199,559명 ⇒ ’12년 238,551명, 19.5% 증가

- ’12년 현재, 서울시 전체 노인 중 21.6%가 독거노인

- 독거노인 밀집지역 : 구로 3․5동(5,352명), 화곡 1․2동(4,047명)

2. 어르신 건강현황

□ 노인성 만성질환 증가

○ 65세 이후 해당 연령대의 30% 이상에서 고혈압 이환

○ 당뇨 유병률 65세~79세에서 최대

<그림 1. > 고혈압, 당뇨 유병률           ※ 출처 : 고령화 연구패널 품질개선 연구보고서(2011)

고령화연구패널 자료,   국민건강영양조사

○ 만성질환을 갖고 있는 노인 88.5%, 2개 이상 68.3%, 3개 이상 44.3%, 의사 처방약 3개 이상 복용 노인 33.2%

<표 1. 65세 이상 만성질환관리 현황, 2011 기준>

구 분	없음	1개	2개	3개 이상	평 균
만성질환 수	11.5%	20.3%	24.0%	44.3%	2.5개
의사 처방 복용 약 수	16.1%	24.2%	26.5%	33.2%	2.0개

○ 치매환자의 지속적 증가

- 서울시 치매 추정환자 수 : ’12년 10만명, ’20년 15만명, ’30년 22만명

- 우리나라 혈관성 및 혼합형 치매 비율 48.6%, 30%인 서양대비 높음.     이는 고혈압, 당뇨, 심장병 등이 계속 증가하고 있기 때문으로 추정

□ 서울시 허약노인 96,422명 예상(허약노인 비율 8.3%)

○ 허약노인은 신체기능, 영양상태, 낙상위험 등 거의 모든 건강지표에 대해 열악하며, 72개월 후 사망률이 일반 노인에 비해 6배가 높음.

CHS(Cardiovascular Heart Study) 코호트 연구. Fried LP, 2001년

○ 일상생활 수행에 도움이 필요한 생활기능 장애 노인 7.2%

- 75세부터 일상생활 장애(KADL, KIDAL) 기울기 증가

<그림 2. 연령별 일상행활능력 장애 점수>             ※ 출처 : 대한재활의학회지(2007)

□ 어르신 건강관련 욕구 증대

○ 건강관련 복지욕구 61.8%

- 고령자가 원하는 복지서비스 중 건강검진 33.3%, 간병 서비스 28.5%

<표 2. 고령자가 원하는 복지서비스>                               ※ 출처 : 통계청(2012)

구 분		소계	건강 검진	간병 서비스	취업 알선	가사 서비스	식사 제공	이야기상 대	목욕 서비스	취미 여가	각종 교육	기타
계		100.0	33.3	28.5	7.8	15.9	3.8	1.9	2.3	5.2	1.0	0.4
연령별	65~69세	100.0	36.1	24.5	13.2	12.8	2.4	1.2	1.4	6.5	1.6	0.2
	70~79세	100.0	34.1	28.2	6.7	17.2	4.0	1.5	2.0	4.8	0.9	0.5
	80세 이상	100.0	26.0	36.0	1.4	17.7	5.6	3.9	4.6	3.8	0.5	0.4

3. 의료비 부담 및 공공보건 서비스

□ 총 지출 대비 보건의료비 지출 비율 24.7%

○ 전체 인구 보건의료비지출율 6.6%, 노인 보건의료비지출율 24.7%

보건의료비지출율 = 총소비지출에서 보건지출 항목이 차지하는 비율(총소비지출 대비, %)

○ 노인 의료비 ’02년 3조 7,892억원 → ’12년 16조 4,502억원(434%⇑)

○ 자녀동거 노인보다 노인 단독가구에서 보건의료비의 부담이 높음

<표 3. 65세 이상 항목별 지출 비율, 2011 기준>

구 분		식비	교육비	주거관련	보건의료	경조사	기타
노인 전체		12.0	6.5	43.0	24.7	8.3	5.5
가구 형태별	노인독거	9.6	0.6	56.4	25.5	4.8	3.1
	노인부부	10.7	0.3	42.8	29.7	11.3	5.0
	자녀동거	15.4	20.5	34.1	15.9	6.3	7.9
	기타	16.3	13.3	40.2	20.0	3.7	6.5

□ 노인 건강관리를 위한 공공보건 서비스

<표 4. 공공보건서비스 노인 수혜자 현황, 2013>

	대상자 수(a)	수혜자 수(b)	비율=(b/a)*100	대상자 기준 (65세 이상)
서울시 노인인구 1,161,708명
방문건강관리사업	464,683명	106,559명	22.9%	기초, 차상위
치매관리사업	106,644명	37,924명	35.6%	치매환자(추계)
보건소 인플루엔자 접종	1,161,708명	558,646명	48.1%	모든 노인
노인건강검진	70,864명	5,026명	6.2%	기초생활수급자
노인의치사업	464,683명	3,256명	0.7%	기초, 차상위

○ 사업의 한계

- 사업의 분절적 성향으로 사업 간 연계성이 부족하고, 특히 민간의료와의 연계가 없어 통합적 연계 방안 마련이 시급

- 공공보건 서비스 중 일부 사업은 일회성 시행으로 평가가 어려움

	요 약

Ⅲ		목 표

□ 비전 및 목표

건강한 어르신 행복한 서울

목 표		건강수명 연장 : 70.3세 (’10년)→ 73세(’15년)→ 75세(’20년)

과제 1		방문건강관리를 통한 보편적 건강실현 - 65세, 70세 전체 어르신의 포괄적 건강평가 및 건강설계 실시 - 어르신 건강증진을 위한 방문간호사 대폭 증원
과제 2		선택적 맞춤형 건강관리의 강화 - 포괄 건강평가에 따른 맞춤형 건강관리 서비스 제공(허약, 치매, 우울, 만성질환 등) - 개인별, 소그룹별, 집단별 허약예방 프로그램 운영
과제 3		보건, 복지, 지역자원의 연계로 시너지 효과 극대화 - 동 주민센터 거점화로 보건과 복지의 연계 확대 - 주민참여형 건강역량강화 프로그램 개발 - 마을․민․관 협의체 구성 및 운영으로 건강생태마을 조성 - 동 마을간호사와 지역 병의원의 의사소통 창구 마련

□ 연차별 주요지표

<표 5. 사업 지표에 따른 목표치>

세부지표	’15년	’17년	’18년	’20년
건강수명	72세	73.5세	73.5세	75세
65세 이상 등록관리	53,040명	106,000명	132,000명	135,000명
방문건 수	102,000건	357,000건	459,000건	500,000건
고혈압, 당뇨 조절률	70% / 59%	70% / 60%	70% / 60%	70% / 60%
허약노인 집중관리 (관절통증 포함)	2,500명	5,500명	7,500명	8,000명
지역자원 연계(보건소 외)	10,000명	35,000명	48,000명	50,000명

Ⅴ		세 부 계 획

과제 1		방문건강관리를 통한 보편적 건강실현

□ 65세, 70세 도래 모든 어르신에 대한 건강 포괄평가

○ 노인 종합평가 도구(K-CAT)를 활용한 포괄적 건강평가

Korea Comprehensive Assessment Tools : 한국형 외래용 포괄적 노인평가도구, 조비룡 외

- 자기기입식 설문 : 현재의 병력, 생활습관, 수면, 배뇨장애, 일상생활 수행능력(ADL), 도구적 일상생활 활동(IADL), 노인 우울척도(GDS),  낙성위험, 주거환경, 사회경제적 요인

- 신체기능 평가 : 신장, 체중, 시력, 청력, 상하지 기능 및 균형,  치매선별검진(단축도구 사용 후 이상자에 한하여 MMSE 적용)

□ 66세 건강검진자의 검진결과 상담 및 건강설계

○ 66세 생애전환기 건강검진 홍보 및 적극 권유

○ 건강보험공단과의 결과 연계 실시

- 검진시 개인정보 및 결과의 보건소 공개에 동의 유도

○ 검진결과에 따른 개인별 건강상담서비스 제공

- 맞춤형 건강상담 및 노년 건강 설계 실시

- 건강고위험 어르신에 대한 심뇌혈관질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증), 치매, 정신(우울), 건강생활실천(운동, 영양, 금연, 절주) 등 분야별 건강관리서비스에 연계

□ 어르신 건강관리에 전문화된 ‘동 방문 간호사’ 증원

○ 수요 증가에 따른 동 방문 간호사 증원 : ’15년 172명 투입

○ 어르신 전문 건강관리를 위한 직무교육 실시 : 160시간 이상

- 노인 건강관리의 특징, 허약노인 기능예방 프로그램, 노인성 만성질환관리, 찾아가는 동주민센터사업, 지역사회 자원 연계 등 교육

<표 6. 연차별 동 방문 간호사 증원 계획>

구 분		2015	2016	2017
사업 실행 기관	자치구	10개 구	15개 구	25개 구
	동 수	170개 동	255개 동	424개 동
대상자 수		53,040명	80,000명	131,976명
방문건 수		102,000건	255,000건	459,000건
동 방문 간호사 수		172명	225명	424명

○ 지속적․포괄적 건강 코디네이터 역할 수행

- 대상자가 타기관 또는 타사업으로 연계되어도 퇴록하지 않고 건강상태에 따라 지역사회 건강서비스 자원을 지속적으로 조정

- 건강군에 대해서도 퇴록 없이 지속적으로 관리함으로써 퇴록 후 건강 악화로의 회기를 방지

과제 2		선택적 맞춤형 건강관리의 강화

□ 포괄평가에 따른 맞춤형 건강관리 서비스 제공

○ 포괄평가에 따라 집중관리군, 정기관리군, 자기역량 지원군으로 구분

○ 집중관리군

- 대  상 : 조절되지 않는 고혈압․당뇨 환자, 허약노인 판정점수 4~12점, 중증 우울자, 인지기능 저하자

- 방  법 : 8~12회의 집중관리, 대상자 진료 병의원과의 협력으로 질환 개선, 허약예방 프로그램 적용

- 중증우울자(10~15점), 정신건강증진센터 및 자살예방센터 연계

- 인지기능 저하자, 지속적 사례관리 및 치매지원센터 연계

○ 정기관리군

- 대  상 : 고혈압․당뇨 증상이 있으나 조절되는 환자

- 방  법 : 1~3개월에 1회 방문하여 건강관리 서비스 제공

○ 자기역량 지원군

- 대  상 : 고혈압․당뇨가 조절되거나 정상인 어르신

- 방  법 : 4~6개월에 1회 방문하여 건강관리 서비스 제공

□ 대상자별 허약노인 집중관리 프로그램(12주) 수행

○ 개별 프로그램

- 대  상 : 허약노인 판정점수 4~12점인 집중관리군

- 방  법 : 집중관리를 위한 방문 시 동 방문 간호사가 시행

○ 소그룹별 프로그램(마을 건강사랑방, 가제)

- 대  상 : 동일 질환자 3~5명으로 구성된 어르신

- 장  소 : 가정, 경로당 등 3~5명이 모일 수 있는 장소

- 방  법 : 동 방문 간호사 1인당 1~2개 그룹 운영, 자조모임 결성으로 주민 참여형 건강역량 강화

○ 집단 프로그램

- 대  상 : 거동 가능한 어르신 회기당 30~50명

- 장  소 : 보건소 강당 등 대규모 프로그램이 가능한 장소

- 방  법 : 허약노인 기능장애 예방팀이 분기별로 1~2개 프로그램 운영

	허약노인 기능장애 예방 프로그램
‣ 원 리 : 허약의 악순환 고리 단절 ‣ 세부내용 - 사전, 중간, 사후 평가 실시 : 신체기능, 영양, 식욕, 건강력 평가 - 운동프로그램 : 대상자의 운동 수행 능력에 따라 단계적 운동강도 증량 - 영양프로그램 : 노년기 영양, 구강건강 관리(구강보건팀 연계) - 우울․통증관리 : 우울, 스트레스, 치매 등 정신건강관리(정신건강센터, 치매지원센터 등 관련 기관 연계) ‣ 허약노인 기능장애 예방팀 구성 - 인력구성 : 간호사, 운동사, 영양사, 물리치료사 등(구당 1~2개 팀) - 허약노인 기능장애 예방 집단 프로그램 운영, 개인별 및 소그룹 프로그램 지원 등

과제 3		보건, 복지, 지역자원의 연계로 시너지 효과 극대화

□ 동 주민센터 거점화로 보건과 복지의 연계

○ 동 방문 간호사 동별 배치로 지역밀착형 건강서비스 제공

- 동 주민센터를 거점으로 찾아가는 건강서비스 제공

- 주민 접근성 향상으로 사각지대 발굴 원활

- 용이한 지역현황 파악으로 서비스 연계 자원 추가 확보

○ 동 방문 간호사와 사회복지사의 연계 확대

- 65세 도래 어르신을 사회복지사와 동반 방문하여 중복된 조사 방지

- 보건과 복지의 분절된 서비스 제공 체계를 통합하여 시너지 효과 제고

□ 주민 참여형 건강역량강화 프로그램 개발 및 지원

○ 마을 건강사랑방 등 주민 참여형 건강역량 강화 프로그램 개발 및 지원

○ 동 자원봉사캠프 활용 등 관계망 확대

□ 마을․민․관 협의체 구성 및 운영으로 건강생태마을 조성

○ 다영역 전문가의 수평적 구조인 ‘동 통합사례관리회의’ 운영

○ 공공과 민간의 역할 분담 및 네트워크 구축을 통한 효율적 운영 도모

○ 충분한 의사소통과 훈련으로 자생력을 갖춘 건강생태마을 조성

□ 동 방문간호사와 지역 병의원의 의사소통 창구마련

	요양기관업무포탈 - ‘동 방문 간호사’
‣ 효율적 건강관리를 위한 지역 병의원 의사와 동 방문 간호사의 의사소통 창구 마련 - 대부분의 어르신은 주로 이용하는 병의원이 있음 - 동 마을 간호사는 대상자의 평소 건강관리 내용과 건강사정 결과를 해당 병의원 의사에게 전달 - 병의원 의사는 동 마을 간호사에게 정보를 받아 진료에 참고하며, 진료환자 중 건강관리가 필요한 대상자는 동 마을 간호사에게 의뢰할 수 있음 ‣ 요양기관업무포탈 이용의 장점 - 요양기관업무포탈은 모든 병의원이 1일 1회 이상 접속하는 사이트로서 병의원 데이터 구축이나 가입이 따로 필요 없어 접근이 용이하며 비용 효율적임 - 온라인 프로그램 이용으로 장소와 시간에 구애 받지 않는 의사소통이 가능함 - 요양기관업무포탈은 공공기관의 사이트로서 신뢰할 수 있는 보안시스템을 갖추었음 ‣ 시스템 구성도

○ 민간의료와의 원활한 연계를 위해 건강보험 심평원 ‘요양기관업무포탈’ 사이트에 의사소통 창구를 마련 ⇒ ‘동 방문 간호사’ 메뉴 신설

- 동 방문 간호사와 병의원이 요양기관업무포탈을 통해 대상자의 건강정보를 공유할 수 있도록 구성

○ 기대효과

- 공공의료와 민간의료의 분절된 서비스 제공체계를 연계함으로써 어르신 건강관리의 시너지 효과

- 1차 의료기관 이용 활성화 및 의료 쇼핑 완화 효과 도모

Ⅵ		진 행 일 정

□ 서울형 어르신 건강증진사업 시범사업 공모 : ’15. 3.13일 한

○ 찾아가는 동주민센터사업과의 연계 공모 완료 : 79개동

○ 추가 5개구 공모

- 공모기간 : ’15. 2. 16 ~ 3. 6

- 시범구 선정 : ’15. 3. 13(금)

○ 자치구 수정 사업계획서 제출 : ’15. 3. 25(수)

□ 현장 기술지원 및 사업 효과성 평가 기관 공모 : ’15. 3월

○ 관내 대학 등 전문 연구기관에 위탁

○ 가정방문 동행, 사례회의 참여 등으로 지역별 맞춤형 기술지원

○ 사업 효과성 평가 및 우수사례 발굴․공유

□ 자치구 동 방문 간호사 모집․채용 : ’15. 3.30 ~ 4.30

○ 자치구 사용부서에서 공무직으로 채용, 우수인력 배치

○ 100% 시비 예산지원으로 자치구 부담 완화

□ 서울형 어르신 건강증진사업 전문교육 : ’15. 5.4 ~ 6.30

○ 2기로 나누어 전문 교육기관에 위탁(각각 160시간 이상 교육)

- 1기 교육 : ’15.5.4 ~ 6.2, 추가 5개 자치구, 93명

- 2기 교육 : ’15.6.3 ~ 6.30, 동 마을복지사업 자치구, 79명

□ 시범사업 추진

○ 시범사업 시작일

- 추가 시범사업 5개구 : ’15.6.1부터 추진

- 찾아가는 동주민센터사업 연계 79개동 : ’15.7.1부터 추진

○ 연차별 사업 확대

- ’15년 시범사업 ⇒ ’18년 전 자치구로 확대

- 시비 100% 동 방문 간호사 증원 : ’15년 172명 ⇒ ’18년 424명

’14. 12월	’15. 1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월~12월
	사업 설명회	시범구 공모	사업계획서 제출	간호사 모집․채용	간호사 전문교육	시범 사업 운영 (5개구)
			기술지원 전문기관 공모
찾아가는 동주민센터 사업 공모							찾아가는 동주민센터사업 연계(79개동)