[별지 제1호 서식]

유 물 매 도 신 청 서
접수번호 :
신 청 자 인적사항		성 명 (상 호)					주민등록번호 (사업자등록번호)
		주 소							전화 번호
매 도 신 청 유 물 목 록
연번	명칭 (소유자부여)			수량 (점)	시대 (소유자추정)	크기(cm) 가로×세로×높이		특징		매도신청액(원)		출처
	※ 별첨목록에 작성
1. 위와 같이 ｢서울역사박물관 유물수집 및 관리 조례｣ 제4조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 신청서를 제출합니다. 2. 위 유물은 도난 또는 도굴품이 아님을 확인하며, 만약 도난 또는 도굴품으로 판명될 때에는 민․형사상 어떠한 불이익이라도 감수 하겠습니다. 3. 위 유물 중 매도유물로 선정되지 않은 유물은 즉시 회수하겠습니다.
년 월 일
신청자 (서명 또는 인)
서울역사박물관장 귀하