〔별지 제1호 서식〕

서울특별시은평병원

수 신 자 (서울특별시 정보공개정책과)

■  공인등록 (재등록)신청

제목    ■  공인폐기신고

□  전자이미지공인등록(재등록)신청

공 인 명		서울특별시은평병원장인민원사무용
종 류		□청인 ■직인 □특수공인
재 등 록 , 폐 기 사 유		공인의 마멸로 인한 폐기 및 재등록
폐기대상 공인처리	폐 기 예 정 일	2014년 1월 16일
	폐 기 방 법	■ 이관 □ 기타( )
	폐 기 자	소속 : 서울특별시은평병원 직급 : 행정7급 성명 : 임 경 진
비 고

서울특별시은평병원  (인)

기안자(직위/직급)  서명    검토자(직위/직급)   서명   결재권자(직위/직급)  서명

협조자(직위/직급)  서명

시행  처리과명-일련번호(시행일자)  접수  처리과명-일련번호(접수일자)

우○○○-○○○ 주 소                    / 행정기관홈페이지 주소

전화(         )       전송(        )    / 공무원의 공식 전자우편주소/공개구분

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))