서식 4

〇〇 지역적응센터 (  )분기 예산 청구서

○ 청구금액 : 일금           원정(₩                 )

○ 청구내역

구 분	( )분기 청구액
〇〇 지역적응센터 운영비	원

상기 금액을 ‘〇〇 지역적응센터’의 /4분기 운영비로 청구하오니

아래 계좌로 입금하여주시기 바랍니다.

2015년  월   일

은   행  명 :

계 좌 번 호 :

예 금 주 명 :

청   구  인 :  (모법인명)

대   표  자 :	(인)

OOOO지자체장 귀하