(서식 제74호)

양곡사고발생경위서
1. 사고발생연월일
2. 장 소			리창고 도 군 면 동공장
3. 사고발생책임자 주소․성명
4. 원 인
5. 사고량
연 산 (도입구분)		곡 종				단 량	수 량				정부판매가격 환 산 액	비 고
6. 보관기간 및 보관량 또는 수송량
가) 보관기간				자 20 . . .							년 월 일간
				지 20 . . .
나) 보 관 량
다)	수 송 량				발 송 량			M/T
					도 착 량			M/T
7. 사고발생 및 발견경위(별첨)
8. 사고발생책임자의 변상의견(별첨)
20 . . . 사고책임자 성 명 □ 사무소장 시 장 귀하 군 수 위와 이 사고가 발생하였음을 증명함. 20 . . . 확 인 기 관 장 □

273-07111일                                               190㎜×268㎜

(1988.12.5)승인                                   인쇄용지(특급) 54g/㎡