[ 별지 제17호 서식 ]

대부(사용허가) 신청서

○ 재산의 표시

․ 소    재    지：구로구 구로동 98-5(구, 영등포수도사업소 청사)

․ 지 목  (구 조)：철근콘크리트조

․ 면적(건물면적)：213.88㎡(지하층 97.3㎡, 4층 116.58㎡)

○ 대부(사용)기간： 5년(‘15. 12. ~ ’20. 12.)

○ 대부(사용)목적： 서남권 어르신돌봄종사자종합지원센터 설치 운영

○ 대부(사용)료：귀 시가 정하는 바에 의함.

○ 대부(사용)조건：귀 시가 정하는 조건을 수락함.

위와 같이 대부(사용허가)를 신청합니다.

2015년  12월   일

신청인 주소 서울시 중구 세종대로 110

성명  어르신복지과장 하영태  (인)

주민등록번호

서 울 특 별 시 장  귀하