[별지 제16호서식]
서울특별시 지정문화재 등(보호물, 보호구역) 현상변경 등 허가신청서													처리기간
													30일
신 청 인	① 성 명				② 생년월일
	③ 주 소	(전화번호 : )
대 상 문 화 재	④ 명 칭
	⑤ 종 별		⑥ 지정번호								⑦ 수량
	⑧ 소재지(보관장소)
⑨ 보호물․보호구역
⑩ 신 청 사 유
⑪ 현상변경 등의 부분			⑫ 현상변경 등의 내용
공 사 담 당 자	⑬ 성 명			⑭ 기술자․기능자․ 수리업자등록번호
	⑮ 주 소
착공 및 준공 예정 연월일	⑯ 착 공
	⑰ 준 공
⑱ 소 요 경 비	원					⑲ 재 원
⑳ 그 밖 의 사 항
위와 같이 「서울특별시 문화재 보호 조례」 제20조제3호 및 같은 조례 시행규칙 제20조제3호에 따라 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
구비서류 1. 현상변경 등 행위의 대상이 「건축법」 제11조에 따라 허가대상 건축물일 경우에는 기본설계도서(건축계획서, 배치도, 평면도, 입면도, 단면도), 같은 법 제14조에 따른 신고대상 건축물일 경우에는 건축계획서 2. 현장사진 및 그 밖의 참고자료												수 수 료
												없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]