[별지 제15호 서식]＜개정 2013.5.30＞

장학생 선발신청서(제8조의3제1항 관련)

1. 인적사항

보 호 자		장 학 생
소 속		학 교 명
주 소		주 소
성 명	한글:	학 년
	한자:
주민등록번호		성 명	한글 : (남․여)
의용소방 대원경력	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)		한자 :
상훈경력 (5년이내)		주민등록번호
공사상 현황		보호자와의 관계

2. 공적개요

3. 보호자 재산상황

부 동 산	동 산	월 수 입	기타가족수입	비 고
원	원	원	원

「서울특별시의용소방대의 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」제8조의3제1항의 규정에 의하여

장학생 선발을 신청합니다.

년        월      일

신청인 (보호자)  성명               (인)

종로소방서장 귀하