[별지 제10호서식]

사 도 권 리 포 기 신 청 서 1. 부동산 표시 구 동 호 도로 ㎡ ( 도시개발사업 지구) 2. 위 토지는 현황이 도로이므로 년 월 일 본인에게 납입고지한 청산금을 면제하는 조건으로 상기 표시 부동산에 대하여 권리 일체를 포기하오니 공도로 환지처리하여 주시기바랍니다. 위 신청인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일: 서 울 특 별 시 장 귀하
제출서류	담당공무원 확인사항
1. 인감증명서 1통 2. 청산금고지서 1부	등기부등본 (※동의 없이 공무원 확인사항 임)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]