(지역→시립병원) 건강돌봄 네트워크 의뢰서

서북병원 건강돌봄 네트워크 진료의뢰서
의뢰일: 년 월 일
발신처	의뢰처	□ 보건소 □찾아가는 동주민센터 □구청 □복지관 □기타( )
	기관명										성명/직종
											연락처
수신처	기관명	서북병원 의료복지사업실									연락처
대상자	성명		성별			□남 □여					나이			만 세
											생년월일
	주소										연락처
	장애여부	□예(등급: ) □아니오				의료비 부담자					□본인 □자녀 □기타
	소득수준	□기초생활수급자(1종, 2종)				□차상위(저소득층)							□기타
	의료보장	□건강보험				□의료급여 1종 / 2종							□미가입
	장기요양 등급	□1등급		□2등급				□3등급			□4등급			□5등급
		□인지지원등급		□등급외				□등급 없음
의뢰사유		최초 의뢰처 : 최초 의뢰받을 때의 사유 : 현재의 의뢰사유:
사회적 상황	세대유형	□독거 □노인부부 □조손 □한부모 □소년소녀 □다문화 □기타( )
	보 호 자	□무 □유(관계 : /연락처 : )
	돌봄제공자	□무 □유(관계 : /연락처 : )
	주거상황	□자가 □전세 □월세 □공공임대주택 □시설 □기타( )
	월수입원	□정부보조금( 만원) □기타( )					□근로소득(직업 : / 만원)
현병력	병명	현재 관리(치료) 현황								약복용 여부				비고
										□ 무 □ 유
										□ 무 □ 유
										□ 무 □ 유
										□ 무 □ 유
기초 건강 정보	수술경험	□ 무 □ 유(수술명 : )				의사 소통				□ 가능 □ 불가능( )
치매 및 정신 증상	치매	□ 없음 □ 있음 □불명							(증상 등 )
	정신증상	□ 없음 □ 있음 □불명							(증상 등 )
					작성자(소속, 직위)							: (인)
(기관명) 직인

건강돌봄 네트워크사업 대상자 개인정보 제공 동의서

서북병원 건강돌봄 네트워크사업 참여동의서

1. 시립병원 건강돌봄네트워크 사업 참여 동의서

본인은 「서울시 서북병원」에서 제공하는 건강돌봄서비스 이용에 참여하기를 동의합니다.

동의함 □             동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제공 및 활용에 관한 동의

서북병원으로부터 본인의 개인정보 제공 및 활용에 관한 아래의 내용에 대해 충분히 설명을 들었으며, 고지된 관련 사항을 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

① 정보제공 및 활용기관 : 서울특별시립병원, 자치구 보건소, 서울시, 관련 연구기관, 공공 또는 민·관 서비스 제공(연계) 기관 등

② 목적 : 대상자 확인, 서비스 지원 내역 관리, 사업평가, 통계관리, 학술연구, 사회서비스 연계 등

③ 개인정보 항목 :

-  성명, 생년월일(주민번호), 주소, 전화번호(핸드폰번호), 전자우편 등 개인식별정보와 검사결과 및 서비스 제공

내역(개인별 상세 상담 내역은 미제공)

④ 개인정보 보유 및 이용기간 : 5년

⑤ 귀하는 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우에는 본 사업

대상에서 제외될 수 있습니다.

동의함 □             동의하지 않음 □

3. 민감정보의 처리에 관한 동의

검진결과 및 서비스 제공내역 등 민감정보와 개인정보 처리에 관하여 _____병원(의료원)으로부터 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

동의함  □             동의하지 않음  □

전체 동의함 □

서북병원장 귀하

20   년       월       일

동의인 :             (인)

가족동의:  관계                 성명:                (인)    연락처:

∙ 본 동의서는 ‘개인정보보호법’의 규정에 따라 ‘서북병원 건강돌 봄네트워크사업’에 참여하는 대상자의 적법한 개인정보 및 민감정보 처리 및 상담 정보 제공에 동의를 구하는 것입니다.

∙ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법 등 관련 법령에 의거하여 비밀 준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

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