서  식

1

관련 보고서 서식

서식 1

일일보고서

(단위: 건)

보고일시	년 월 일
보고기관	00시도, 00보건소 등

1. 신고건수: 금일 신규 신고 0건(누적 00건)

신고 지역	총 신고건 수 (‘00.00.00~)	처리현황
		신규	누적
		다중탐지키트 검사 (검체검사 의뢰)	다중탐지키트 검사 (검체검사 의뢰)
00시도	0	0 (0)	0 (0)
00보건소
00보건소

2. 환자 발생: 신규 발생 확진환자 0명, 의사환자 0명(누적 확진 환자 0명)

확진환자		의사환자
신규	누적	신규	누적
0	0	0	0

3. 비고

서식 2

상황보고서

(생물테러 의심사건 신고접수 시)

보고일시	년 월 일
보고자	00시도, 00보건소
발생 경위
○ 발생시간 : ○ 발생장소 : ○ 신고자(연락처) : ○ 내 용 :
사건 처리내용
○ 00.00 00:00 : 신고사항 접수(담당자: _________) ○ 00.00 00:00 : 현장 도착(출동요원_________) ○ 00.00 00:00 : 검체 수거 다중키트 검사 ○ 00.00 00:00 : 검사완료(검사결과_________) ○ 00.00 00:00 : 잔여물 수거, 제독 ○ 00.00 00:00 : 현장조사 종료 * 초동대응요원(경찰, 소방, 보건) 출동 여부, 노출장소 격리, 검체채취, 노출자 제독(소독), 노출자 예방 및 치료 등 발생한 대응 내용 포함하여 작성
검체 검사의뢰 정보
검체채취 유무	□무 □유(종류: )	검체채취일	년 월 일
검사수행기관		연락처
검사의뢰자		검사결과	□ 양성 □ 음성 □ 검사진행중 □ 기타( )

□결과보고

검사방법	□다중탐지키트	□검체검사의뢰
검사결과	□음성 □양성	□음성 □양성(병원체 : ) □기타 :
조치내용

서식 3

생물테러감염병 의심환자 사례조사서

보고일시	년 월 일
보고자	00시도, 00보건소			조사자
조사기관
1. 환자사항
성 명			성별/연령
생년월일			직 업
주 소		집주소) 우편번호( ) ____________________________________________ 직장주소) 우편번호( ) _____________________________________________
연락처		집) 직장) 휴대폰)
2. 임상적 특성
증상발현시기 및 장소		월 일 시, (장소:__________________________)
증상의 종류와 중증도
3. 치료상황
내원일시
내원방법
병원명		병원 병동(연락처 : )	의사명
환자과거력/약물복용력			추정진단
환자조치사항 (제독(소독), 치료관련)
환자 관리 의료인에 대한 예방치료 조치
4. 역학적 특성
생물테러 고위험요인 노출 여부		□노출 □비노출
노출상황 기술		노출 추정일자, 노출 장소, 증상 등

5. 접촉자 현황 및 추가 환자 유무
성 명	성/연령		관 계	증상종류	발병일		비 고
6. 검사의뢰정보
검체채취 유무		□무 □유(종류 )		검체채취일		년 월 일
검사의뢰기관				검사결과		□양성 □음성 □검사진행 중 □기타

서식 4

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2016.1.7.>
역학조사 요청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청자	성명		소속기관	기관명
	성별			소재지
	생년월일			연락처
	연락처			진료과목
기관 개요	※ 외래 및 입원 시설 현황, 입원 환자 통계 등 최대한 상세하게 기술하십시오.
[환자의 인적사항]
성명			주요 증상
생년월일			과거력
입원기간			현재 상태	입원 [ ] 퇴원 [ ] 전원 [ ] 사망 [ ] 기타 [ ] ( )
위험요인 노출력	※ 직업력, 여행력, 식품 섭취력, 야외 활동력 등 감염병 관련 위험 환경 노출력을 최대한 상세하고, 다양하게 기술하십시오.
현병력
주요 검사 결과	※ 혈액검사, 영상검사, 실험실적 진단검사 결과 등 주요 검사 결과를 기술하십시오.
추정 진단 (Impression)	※ 환자 증상 및 주요 검사 결과들을 바탕으로 추정되는 진단명들을 기술하십시오.
역학조사 신청사유
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 5

결과보고서

보고기관	시도 보건소
보고일시	년 월 일
사 건 명
검체의뢰일시
검체검사기관
최종진단명
조치내용

서식 6

검체의뢰서(환경검체)

○ 문서번호 :

○ 수신처 :

○ 참조처 :

1. 상황개요
신고 내용 (간략히 기술)	○ 발생시간 : ○ 발생장소 : ○ 신 고 자 : ○ 내 용 :
검체채취 장소			검체채취자
비 고 (검체채취 장소의 특성 등)
2. 검사의뢰 항목( 검사항목에 “√” 요망)
□탄저균 □두창바이러스 □보툴리눔독소 A/B □페스트균 □야토균 □리신 □유비저균 □브루셀라균 □SEB
3. 검사의뢰 내역
일련번호	검체종류	검체수		검체채취일자		비고
						다중탐지키트검사 결과 등 기재
4. 검체의뢰자 정보
의뢰기관명			검체의뢰일 (년/월/일)
검체의뢰자			연락처

00   .        .

의 뢰 기 관 명 (관인)

서식 7

검체의뢰서(환자, 접촉자, 노출자)

○ 문서번호 :

○ 수신처 :

○ 참조처 :

1. 상황 개요
예시) ○월○일 ○○지역에서 ○○의심환자 ○명이 발생하였다는 보고가 있어 검체채취하여 의뢰함
2. 추정진단					□원인 미상의 급성 호흡기 증후군 □급성발열증후군 □급성발진증후군 □급성신경증후군 □급성설사증후군
3. 검사의뢰 내역
번 호	성 명	생년월일		검체종류		검체채취 일자		검사의뢰이유		비 고
								□의심환자･환자 □접촉자 □공동노출자		간이진단검사 결과 등 기재
								□의심환자･환자 □접촉자 □공동노출자
								□의심환자･환자 □접촉자 □공동노출자
								□의심환자･환자 □접촉자 □공동노출자
								□의심환자･환자 □접촉자 □공동노출자
4. 검체의뢰자 정보
의뢰기관명							검체의뢰일 (년/월/일)
검체의뢰자							연락처

00   .     .    .

의 뢰 기 관 명 (관인)

서식 8

생물테러감염병 공동노출자(접촉자) 조사서

1. 상황 개요
조사일시			년 월 일 시			조사자 소속기관명
조사자명						조사자 연락처
신고 의료기관 신고자명						신고 의료기관 연락처
발생 경위
2. 노출자 항목
번 호	성 명	생년월일		주 소	성/연령		전화번호	노출(접촉) 추정 장소	검체채취여부		제독 (소독)여부	예방 및 치료여부	비 고

서식 9

두창 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일		최초증상 종류	_________
전신	□ 발열 ( ) ℃	□ 오한	□ 두통
근골격계	□ 요통(back pain)
피부계	□ 발진(rash)	(증상시작일) 년월일
		(형태) ○ 구진(papule) ○ 수포(vesicle) ○농포(pustule) ○가피(crust, scab)
		(모양) ○ 출혈성 ○ 편평형 ○ 융합형
		(부위) □ 얼굴 □ 목 □ 몸통 □ 팔 □ 다리 □ 손 □ 발 □ 기타( )
		(양상) ○ 깊고, 딱딱하고, 구별이 잘됨 ○ 발진 형태가 동일 단계임(예, 모두 수포 또는 농포, 가피)
호흡기계	□ 기침	□ 인후통
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무		마지막 복용일자	연월일
□ 기타 ( )

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 10일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-2. 선행 환자 및 유증상자			※ 증상발생 10일 이내
◆ 선행 환자 및 유증상자 접촉 유무		○ 있음(○ 국내 ○ 국외 (국가명)) ○ 없음
	선행 환자 및 유증상자 상세 정보	감염병의 원인으로 추정되는 선행 환자 및 유증상자의 정보(성명, 상황 등)에 대해 기록

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)	※ 증상발생 10일 이내
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	추정 감염지역
□ 실험실	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 관련 검체 이송	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 대규모 행사 참여	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 의심 우편물 및 백색가루 등 노출	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타____	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2 회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 피부병변 ○ 피부병변액 ○ 가피 ○ 기타( )	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

----병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성----

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○있음 ○ 없음)			입원일

H-1. 접촉자 조사
◆ 접촉자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리		○ 있음 ○ 없음
접촉자 수		총 ___명			접촉자 중 유증상자 수		총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별	연락처	주소	관리대상 구분		접촉일시	모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타( )		연월일	연월일 ∼ 연월일	○ 격리 ○ 능동감시 ○ 수동감시

H-2. 접촉자 모니터링 결과
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무	○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리	☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간	연월일 ~ 연월일		모니터링 결과(환자 발생여부)				○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일	성별			증상	관리결과		비고
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

서식 10

페스트 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일			최초증상 종류		_________
전신	□ 발열	□ 오한			□ 근육통(myalgia)	□ 두통
호흡기계	□ 기침	□ 가래			□ 객혈	□ 호흡곤란		□ 흉부불편감 (chest discomfort)
소화기계	□ 오심	□ 구토			□ 복통	□ 설사
림프계	□ 림프절 비대	(부위) □ 겨드랑이,옆구리(액와) □ 목 □ 사타구니 □ 기타( )
	□ 림프절 통증	(부위) □ 겨드랑이,옆구리(액와) □ 목 □ 사타구니 □ 기타( )
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무			마지막 복용일자			연월일
항생제 복용여부	○ 유 ○ 무			마지막 복용일자			연월일
□ 기타 ( )

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 10일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-2. 선행 환자 및 유증상자			※ 증상발생 10일 이내
◆ 선행 환자 및 유증상자 접촉 유무		○ 있음(○ 국내 ○ 국외 (국가명)) ○ 없음
	선행 환자 및 유증상자 상세 정보	감염병의 원인으로 추정되는 선행 환자 및 유증상자의 정보(성명, 상황 등)에 대해 기록

G-3. 위험요인(동물 및 매개체)	※ 증상발생 10일 이내
◆ 동물 및 매개체 접촉 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
동물 및 매개체 종류	추정 감염지역
□ 설치류(쥐, 다람쥐, 마멋 등)	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 곤충	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 쥐벼룩	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)

G-4. 위험요인(음식 섭취)	※ 증상발생 10일 이내
◆ 위험 음식 섭취 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	추정 감염지역
□ 다람쥐	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 쥐	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타( )	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)		※ 증상발생 10일 이내
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부		○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	구분	추정 감염지역
□ 실험실	○ 방문 ○ 종사	□ 국내	주소
		□ 국외	국가명 (도시명)
□ 관련 검체 이송		□ 국내	주소
		□ 국외	국가명 (도시명)
□ 야영 *캠핑, 차박 등		□ 국내	주소
		□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타____		□ 국내	주소
		□ 국외	국가명 (도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2 회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 가래 ○ 기관지세척액 ○ 림프절흡인물 ○ 기타( )	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 병원체보유자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

▶ 병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성 ◀

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○있음 ○ 없음)			입원일

H-1. 접촉자 조사
◆ 접촉자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리		○ 있음 ○ 없음
접촉자 수		총 ___명				접촉자 중 유증상자 수		총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별	연락처	주소	관리대상 구분			예방접종력	접촉일시	모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타( )			○ 1차 ○ 2차 ○ 미접종	연월일	연월일 ∼ 연월일	○격리 ○능동감시 ○수동감시

H-2. 접촉자 모니터링 결과
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무	○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리	☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간	연월일 ~ 연월일		모니터링 결과(환자 발생여부)				○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일	성별			증상	관리결과		비고
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

서식 11

탄저 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
집단(공동)생활* 유무 *숙식을 같이 하는 경우		○ 있음 ○ 없음
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일				최초증상 종류		_________
전신		□ 발열	□ 오한			□ 근육통(myalgia)	□ 두통	□ 통증
								(부위) ○ 목 ○ 기타( )
호흡기계		□ 기침	□ 객혈			□ 청색증	□ 호흡곤란	□ 흉부불편감 (chest discomfort)
근골격계		□ 목(경부) 경직 (neck stiffness)
피부계		□ 발진(rash)	□ 홍반(erythema)			□ 가피(eschar)	□ 가려움
		(형태) ○수포(vesicle)
소화기계		□ 구토	□ 복통			□ 복부 팽만	□ 설사
		(양상) ○혈액성					(양상) ○ 혈액성
신경계		□ 발작(seizure)	□ 인지적 변화 (cognitive change)
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무				마지막 복용일자		연월일
항생제 복용여부	○ 유 ○ 무				마지막 복용일자		연월일
□ 기타 ( )

G-1. 해외 방문력
※ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간 - 피부 및 주사 탄저(증상발생 17일 이내) - 흡입 및 뇌수막염 탄저(증상발생 60일 이내) - 위장관 탄저 및 구인두 탄저(증상발생 16일 이내)
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-3. 위험요인(동물 및 매개체)
※ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간 - 피부 및 주사 탄저(증상발생 17일 이내) - 흡입 및 뇌수막염 탄저(증상발생 60일 이내) - 위장관 탄저 및 구인두 탄저(증상발생 16일 이내)
◆ 동물 및 매개체 접촉 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
동물 및 매개체 종류	추정 감염지역
□ 소	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 양	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 염소	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 낙타	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 동물 부속물(털, 울, 가죽 등)_____	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타( )	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)

G-4. 위험요인(음식 섭취)
※ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간 - 피부 및 주사 탄저(증상발생 17일 이내) - 흡입 및 뇌수막염 탄저(증상발생 60일 이내) - 위장관 탄저 및 구인두 탄저(증상발생 16일 이내)
◆ 위험 음식 섭취 여부 * 위험음식 : 비허가 도축 육류(자가 도축 식품)	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	추정 감염지역
□ 소	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 양	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 염소	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 낙타	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타( )	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)
※ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간 - 피부 및 주사 탄저(증상발생 17일 이내) - 흡입 및 뇌수막염 탄저(증상발생 60일 이내) - 구인두 탄저(증상발생 16일 이내)
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	추정 감염지역
□ 실험실	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 탄저균 감염이 있던 곳에서 토양 관련 작업	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 탄저균 오염 의심 환경 등에 노출	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타____	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명 (도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일	검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 수포도말 ○ 대변 ○ 가래 ○ 뇌척수액	연월일	○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

▶ 병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성 ◀

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○있음 ○ 없음)			입원일

I-1. 공동노출자 조사
◆ 공동노출자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 공동노출자 현황 관리		○ 있음 ○ 없음
공동노출자 수		총 ___명			공동노출자 중 유증상자 수			총 ___명
특이사항		동거가족 접촉자 수, 동거가족 외 접촉자 수(의료인 포함) 기재
◆ 공동노출자 상세 정보
성명	생년월일		성별	연락처		주소	공동노출일시		모니터링 기간	관리구분
	연월일		○ 남 ○ 여				연월일		연월일 ∼ 연월일	○ 격리 ○ 능동감시 ○ 수동감시

I-2. 공동노출자 중 예방적화학요법 대상자 및 모니터링
◆ 예방화학요법 대상자 유무			○ 있음 ○ 없음
◆ 예방화학요법 대상자 현황 관리			○ 있음 ○ 없음
예방화학요법 대상자수	총 ___명				예방화학요법 대상자 중 실시자 수				총 ___명
특이사항	동거가족 접촉자 수, 동거가족 외 접촉자 수(의료인 포함) 기재
예방화학요법 대상자 명단	번호	성명		관계		실시여부		약제명		투여일시
				○ 동거인 ○ 고위험군 ○ 고위험군 전파 위험 집단		○ 실시 ○ 미실시(사유 : )				연월일

양식 12

보툴리눔독소증 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일			최초증상 종류	_________
전신	□ 발열 ( ) ℃
소화기계	□ 오심	□ 구토		□ 복통	□ 설사
신경계	□ 어지러움	□ 의식 저하 (loss of consciousness)		□ 안면마비	□ 흐린 시야	□ 안검하수
				(부위) ○ 양측성 ○ 편측성 ○ 기타( )		(부위) ○ 양측성 ○ 편측성 ○ 기타( )
	□ 목소리 변화	□ 발음장애 (dysarthria)		□ 연하곤란 (dysphagia)	□ 구역반사소실 (loss of Gag reflex)
	□ 사지신경증상 (Muscle weakness and paralysis)
	(부위) ○ 상지 ○ 하지 ○ 기타( )
	(부위) ○ 양측성 ○ 편측성 ○ 기타( )
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무			마지막 복용일자	연월일
항생제 복용여부	○ 유 ○ 무			마지막 복용일자	연월일
□ 기타 ( )

E-2-4. 임상정보(기저질환)
기저질환 (○ 있음 ○ 없음)	기저질환명	질환 상세내용	KCD
	□ 뇌경색
	□ 뇌출혈

G-1. 해외 방문력
□ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간(최대잠복기 기준) - 증상발생 8일 이내 : 식품매개형 보툴리눔독소증 - 증상발생 30일 이내 : 영아 보툴리눔독소증 - 증상발생 14일 이내 : 상처 보툴리눔독소증, 기타 보툴리눔독소증
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-4. 위험요인(음식 섭취)
□ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간(최대잠복기 기준) - 증상발생 8일 이내 : 식품매개형 보툴리눔독소증 - 증상발생 30일 이내 : 영아 보툴리눔독소증 - 증상발생 14일 이내 : 상처 보툴리눔독소증, 기타 보툴리눔독소증
◆ 위험 음식 섭취 여부 * 위험음식 : 비허가 도축 육류(자가 도축 식품)		○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	음식명	추정 감염지역
□ 통조림 식품	□ 분유 □ 기타( )	□ 국내	주소
		□ 국외	국가명(도시명)
□ 병조림 식품	□ 꿀제품 □ 기타( )	□ 국내	주소
		□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타( )		□ 국내	주소
		□ 국외	국가명(도시명)

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)	※ 증상발생 10일 이내
□ 여행력, 위험노출력 확인 시 고려 기간(최대잠복기 기준) - 증상발생 8일 이내 : 식품매개형 보툴리눔독소증 - 증상발생 30일 이내 : 영아 보툴리눔독소증 - 증상발생 14일 이내 : 상처 보툴리눔독소증, 기타 보툴리눔독소증
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	추정 감염지역
□ 실험실	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 외상에 따른 상처 발생	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 약품(마약류 포함) 주사	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 의심 우편물 및 백색가루 등 노출	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타____	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 대변 ○ 구토물 ○ 위흡인물	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

▶ 병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성 ◀

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○있음 ○ 없음)			입원일

I-1. 공동노출자 조사
◆ 공동노출자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 공동노출자 현황 관리		○ 있음 ○ 없음
공동노출자 수		총 ___명		공동노출자 중 유증상자 수				총 ___명
특이사항		동거가족 접촉자 수, 동거가족 외 접촉자 수(의료인 포함) 기재
◆ 공동노출자 상세 정보
성명	생년월일	성별	연락처			주소	공동노출일시		모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여					연월일		연월일 ∼ 연월일	○ 격리 ○ 능동감시 ○ 수동감시

I-2. 공동노출자 중 예방적화학요법 대상자 및 모니터링
◆ 예방화학요법 대상자 유무			○ 있음 ○ 없음
◆ 예방화학요법 대상자 현황 관리			○ 있음 ○ 없음
예방화학요법 대상자수	총 ___명				예방화학요법 대상자 중 실시자 수				총 ___명
특이사항	동거가족 접촉자 수, 동거가족 외 접촉자 수(의료인 포함) 기재
예방화학요법 대상자 명단	번호	성명		관계		실시여부		약제명		투여일시
				○ 동거인 ○ 고위험군 ○ 고위험군 전파 위험 집단		○ 실시 ○ 미실시(사유 : )				연월일

서식 13

야토병 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일			최초증상 종류	_________
전신	□ 발열	□ 오한		□ 근육통(myalgia)
호흡기계	□ 기침	□ 인후통		□ 호흡곤란	□ 흉부불편감 (chest discomfort)
소화기계	□ 오심	□ 구토		□ 복통	□ 설사
신경계	□ 인지적 변화 (cognitive change)	□ 의식 저하 (loss of consciousness)
두경부, 눈, 귀, 코	□ 안구부종	□ 안구통증		□ 구강내 궤양
림프계	□ 림프절 비대	□ 림프절 통증
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무			마지막 복용일자	연월일
항생제 복용여부	○ 유 ○ 무			마지막 복용일자	연월일
□ 기타 ( )

E-2-4. 임상정보(기저질환)
기저질환 (○ 있음 ○ 없음)	기저질환명	질환 상세내용	KCD
	□ 뇌경색
	□ 뇌출혈

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 14일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-3. 위험요인(동물 및 매개체)	※ 증상발생 14일 전부터
◆ 동물 및 매개체 접촉 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
동물 및 매개체 종류	추정 감염지역
□ 토끼	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 너구리	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 조류	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 설치류(다람쥐 등)	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 사슴파리	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 벼룩	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 진드기	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 이	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)

G-4. 위험요인(음식섭취)	※ 최근 14일 이내
◆ 위험 음식 섭취 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	추정 감염지역
□ 비유통식품류 *조류, 토끼, 설치류 등	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 자연 내 비상수처리 음료 섭취 여부 *약수, 샘물, 우물 등	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타( )	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)	※ 최근 14일 이내
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	추정 감염지역
□ 실험실	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 수렵 활동 여부 * 조류, 토끼, 설치류 등의 밀렵, 사냥 등	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 벌초 및 제초 활동 여부	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타____	□ 국내	주소
	□ 국외	국가명(도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 가래 ○ 기관지세척액 ○ 림프절흡인물 ○ 조직	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

▶ 병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성 ◀

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○ 있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○ 있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○ 있음 ○ 없음)			입원일

H-1. 접촉자 조사
◆ 접촉자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리		○ 있음 ○ 없음
접촉자 수		총 ___명				접촉자 중 유증상자 수			총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별	연락처	주소	관리대상 구분			예방접종력		접촉일시	모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타( )			○ 1차 ○ 2차 ○ 미접종		연월일	연월일 ∼ 연월일	○격리 ○능동감시 ○수동감시

H-2. 접촉자 모니터링 결과
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무	○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리	☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간	연월일 ~ 연월일		모니터링 결과(환자 발생여부)				○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일	성별			증상	관리결과		비고
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

서식 14

에볼라 바이러스병 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
집단(공동)생활* 유무 *숙식을 같이 하는 경우		○ 있음 ○ 없음
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일		최초증상 종류	_________
전신	□ 발열 ( ) ℃	□ 근육통 (myalgia)	□ 두통
호흡기계	□ 기침	□ 인후통	□ 흉부불편감 (chest discomfort)
소화기계	□ 구토	□ 복통	□ 설사	□ 혈변
피부계	□ 발진(rash)	□ 출혈반 (petechia)	□ 반상출혈 (ecchymosis)
두경부, 눈, 귀, 코	□ 결막충혈
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무		마지막 복용일자		연월일
□ 기타 ( )

D. 예방접종력
◆ 예방접종 여부	○ 있음 ○ 없음
백신명	대상 감염병	접종차수		접종일	국외 접종국가	기록확인
				연월일	국가명(검색)	○ 예방접종시스템 ○ 본인/보호자 진술 ○ 기타( )

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-2. 선행 환자 및 유증상자			※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 선행 환자 및 유증상자 접촉 유무		○ 있음(○ 국내 ○ 국외 (국가명)) ○ 없음
	선행 환자 및 유증상자상세 정보	감염병의 원인으로 추정되는 선행 환자 및 유증상자의 정보(성명, 상황 등)에 대해 기록

G-3. 위험요인(동물 및 매개체)	※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 동물 및 매개체 접촉 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
동물 및 매개체 종류	추정 감염지역
□ 박쥐(사체 포함)	□ 국외	국가명(도시명)
□ 원숭이 등 영장류(사체 포함)	□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타( ) * 기타 : 비 가축, 야생동물 등	□ 국외	국가명(도시명)

G-4. 위험요인(음식 섭취)	※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 위험 음식 섭취 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	추정 감염지역
□ 박쥐(사체 포함)	□ 국외	국가명(도시명)
□ 원숭이 등 영장류(사체 포함)	□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타( ) * 기타 : 비 가축, 야생동물 등	□ 국외	국가명(도시명)

G-5. 위험요인(체액·혈액)		※ 증상발생일 21일 전부터
혈액 관련 노출 (○있음 ○없음)	□ 수혈 □ 혈액제제 □ 기타( ) □ 헌혈
체액* 관련 노출 * 침(타액), 눈물, 구토물 등	○ 있음 ○ 없음
검체노출 (○있음 ○없음)	□ 실험실 □ 의료기관 □ 기타( )

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)		※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	이용/방문 목적		추정 감염지역
□ 의료기관	□ 진료 □ 환자 간병 □ 병문안 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 실험실	□ 검체채취 □ 검체운송 □ 검체실험 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 장례식장	□ 장례활동 참석 □ 시신접촉 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 장례식장 외 시신접촉 등	□ 부검 □ 시신처리 □ 검체실험 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 동굴·광산	□ 단순 방문 □ 방문 중 추가적인 야생동물(박쥐 등) 접촉		□ 국외	국가명(도시명)
□ 보건·의료·구호활동	□ 보건·의료활동 □ 구호활동 □ 봉사활동 □ 간병 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타____	□ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 체액	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

----병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성----

E-2-3. 임상정보(투여약물)
약물종류	투여약물	복용기간				비고
		시작일		종료일	일수
치료제 (○있음 ○없음)	□ Avigan	연월일		연월일
	□ Ebanga	연월일		연월일
	□ Inmazeb	연월일		연월일
기타 (○있음 ○없음)	□ 기타( )	연월일		연월일

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○있음 ○ 없음)			입원일

H-1. 접촉자 조사
◆ 접촉자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리		○ 있음 ○ 없음
접촉자 수		총 ___명				접촉자 중 유증상자 수			총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별	연락처	주소	관리대상 구분			예방접종력		접촉일시	모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타( )			○ 1차 ○ 2차 ○ 미접종		연월일	연월일 ∼ 연월일	○ 격리 ○ 능동감시 ○ 수동감시

H-2. 접촉자 모니터링 결과
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무		○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리		☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간		연월일 ~ 연월일		모니터링 결과(환자 발생여부)				○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일		성별			증상	관리결과		비고
	연월일		○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

마버그열 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
집단(공동)생활* 유무 *숙식을 같이 하는 경우		○ 있음 ○ 없음
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일		최초증상 종류	_________
전신	□ 발열 ( ) ℃	□ 근육통(myalgia)	□ 두통
호흡기계	□ 기침	□ 인후통	□ 흉부불편감 (chest discomfort)
소화기계	□ 구토	□ 복통	□ 설사	□ 혈변
피부계	□ 발진(rash)	□ 출혈반 (petechia)	□ 반상출혈 (ecchymosis)
두경부, 눈, 귀, 코	□ 결막충혈
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무		마지막 복용일자	연월일
□ 기타 ( )

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-2. 선행 환자 및 유증상자			※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 선행 환자 및 유증상자 접촉 유무		○ 있음 (○ 국내 ○ 국외 (국가명)) ○ 없음
	선행 환자 및 유증상자 상세 정보	감염병의 원인으로 추정되는 선행 환자 및 유증상자의 정보(성명, 상황 등)에 대해 기록

G-3. 위험요인(동물 및 매개체)	※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 동물 및 매개체 접촉 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
동물 및 매개체 종류	추정 감염지역
□ 박쥐(사체 포함)	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 원숭이 등 영장류(사체 포함)	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타 ____ * 기타 : 비 가축, 야생동물 등	□ 국외	국가명 (도시명)

G-4. 위험요인(음식 섭취)	※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 위험 음식 섭취 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	추정 감염지역
□ 박쥐(사체 포함)	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 원숭이 등 영장류(사체 포함)	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타____ * 기타 : 비 가축, 야생동물 등	□ 국외	국가명 (도시명)

G-5. 위험요인(체액·혈액)		※ 증상발생일 21일 전부터
혈액 관련 노출 (○있음 ○없음)	□ 수혈 □ 혈액제제 □ 기타( ) □ 헌혈
체액* 관련 노출 * 침(타액), 눈물, 구토물 등	○ 있음 ○ 없음
검체 노출 (○있음 ○ 없음)	□ 실험실 □ 의료기관 □ 기타( )

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)		※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	이용/방문 목적		추정 감염지역
□ 의료기관	□ 진료 □ 환자 간병 □ 병문안 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 실험실	□ 검체채취 □ 검체운송 □ 검체실험 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 장례식장	□ 장례활동 참석 □ 시신접촉 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 장례식장 외 시신접촉 등	□ 부검 □ 시신처리 □ 검체실험 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 동굴·광산	□ 단순 방문 □ 방문 중 추가적인 야생동물(박쥐 등) 접촉		□ 국외	국가명(도시명)
□ 보건·의료·구호활동	□ 보건·의료활동 □ 구호활동 □ 봉사활동 □ 간병 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타____	□ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○ 2회 ○ 1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 체액	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

▶ 병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성 ◀

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○있음 ○ 없음)			입원일

H-1. 접촉자 조사
◆ 접촉자 유무		○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리		○ 있음 ○ 없음
접촉자 수		총 ___명				접촉자 중 유증상자 수			총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별	연락처	주소	관리대상 구분			예방접종력		접촉일시	모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타 ( )			○ 1차 ○ 2차 ○ 미접종		연월일	연월일 ∼ 연월일	○ 격리 ○ 능동감시 ○ 수동감시

H-2. 접촉자 모니터링 결과
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무	○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리	☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간	연월일 ~ 연월일			모니터링 결과(환자 발생여부)			○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일	성별			증상	관리결과		비고
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

라싸열 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명	주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
							성별
	여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)		성명
												연락처
감염병환자등 신고분류		○ 환자		○ 의사환자 (○ 의심)
주민등록주소
직업					상세직업
					소속기관명
					소속기관주소
관리주소(실거주지 등)											□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일		최초증상 종류	_________
전신	□ 발열 ( ) ℃	□ 근육통(myalgia)	□ 두통
호흡기계	□ 기침	□ 인후통	□ 흉부불편감 (chest discomfort)
소화기계	□ 구토	□ 복통	□ 설사	□ 혈변
피부계	□ 발진(rash)	□ 출혈반 (petechia)	□ 반상출혈 (ecchymosis)
두경부, 눈, 귀, 코	□ 결막충혈
해열제 복용여부	○ 유 ○ 무		마지막 복용일자	연월일
□ 기타 ( )

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-2. 선행 환자 및 유증상자			※ 증상발생 21일 전
◆ 선행 환자 및 유증상자 접촉 유무		○ 있음(○ 국내 ○ 국외(국가명)) ○ 없음
	선행 환자 및 유증상자 상세 정보	감염병의 원인으로 추정되는 선행 환자 및 유증상자의 정보(성명, 상황 등)에 대해 기록

G-3. 위험요인(동물 및 매개체)	※ 증상발생 21일 전
◆ 동물 및 매개체 접촉 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
동물 및 매개체 종류	추정 감염지역
□ 쥐 등 설치류(사체 포함)	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 동물의 배설물	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타____ * 기타 : 비 가축, 야생동물 등	□ 국외	국가명 (도시명)

G-4. 위험요인(음식 섭취)	※ 증상발생 21일 전
◆ 위험 음식 섭취 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
음식 종류	추정 감염지역
□ 쥐 등 설치류(사체 포함)	□ 국외	국가명 (도시명)
□ 기타____ * 기타 : 비 가축, 야생동물 등	□ 국외	국가명 (도시명)

G-5. 위험요인(체액·혈액)		※ 증상발생 21일 전
혈액 관련 노출 (○있음 ○ 없음)	□ 수혈 □ 혈액제제 □ 기타( ) □ 헌혈
체액* 관련 노출 * 침(타액), 눈물, 구토물 등	○ 있음 ○ 없음
검체노출 (○있음 ○ 없음)	□ 실험실 □ 의료기관 □ 기타( )

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)		※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부	○ 있음 ○ 없음 ○ 모름
종류	이용/방문 목적		추정 감염지역
□ 의료기관	□ 진료 □ 환자 간병 □ 병문안 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 실험실	□ 검체채취 □ 검체운송 □ 검체실험 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 장례식장	□ 장례활동 참석 □ 시신접촉 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 장례식장 외 시신접촉 등	□ 부검 □ 시신처리 □ 검체실험 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 동굴·광산	□ 단순 방문 □ 방문 중 추가적인 야생동물(박쥐 등) 접촉		□ 국외	국가명(도시명)
□ 보건·의료·구호활동	□ 보건·의료활동 □ 구호활동 □ 봉사활동 □ 간병 □ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)
□ 기타____	□ 기타( )		□ 국외	국가명(도시명)

P. 사례분류
역학적연관성 평가	○ 높음(역학적 위험도 고위험·중위험) ○ 낮음(저위험 발생국가 단순방문 등)
임상증상	○ 있음 ○ 없음
사례분류 결과	○ 의사환자 ○ 조사대상 유증상자 ○ 사례 미해당
검사예정 횟수	○2회 ○1회

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체채취일		검사법	판정결과
	○ 전혈 ○ 체액	연월일		○ 유전자 검출검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

----병원체 검사에서 양성으로 확인된 경우 작성----

E-2-1. 임상정보(임상경과기록_환자상태 및 경과기록)
감염과 관련된 진단정보(진단명) (○ 있음 ○ 없음)	진단명
	□ 단백뇨 □ 흉골후방흉통 □ 인두염

E-2-3. 임상정보(투여약물)
약물종류	투여약물	복용기간			비고
		시작일	종료일	일수
항바이러스제 (○ 있음 ○ 없음)	□ 리바비린(Ribavirin)	연월일	연월일
기타 (○ 있음 ○ 없음)	□ 기타( )	연월일	연월일

E-1. 의료기관 이용		※ 첫 증상 발생 이후부터 격리 전까지
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명		의료기관 일시/기간
외 래 (○ 있음 ○ 없음)			방문일
응급실 (○ 있음 ○ 없음)			방문일
입 원 (○ 있음 ○ 없음)			입원일

H-1. 접촉자 조사
◆ 접촉자 유무			○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리			○ 있음 ○ 없음
접촉자 수			총 ___명				접촉자 중 유증상자 수		총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별		연락처	주소	관리대상 구분			접촉일시	모니터링 기간	관리구분
	연월일	○ 남 ○ 여				○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타( )			연월일	연월일 ∼ 연월일	○ 격리 ○ 능동감시 ○ 수동감시

H-2. 접촉자 모니터링 결과
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무	○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리	☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간	연월일 ~ 연월일		모니터링 결과(환자 발생여부)				○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일	성별			증상	관리결과		비고
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음	○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

서식 15

검체채취 동의서

생물테러감염병은 생물테러 목적으로 이용될 시 인체에 치명적인 증상을 일으키는 질병입니다. 귀하께서는 생물테러감염병이 의심되는 상황으로 진단 및 조사연구를 위하여 혈액/가피/수포액/병소기저부/대변 등의 검체채취가 필요하오니 협조하여 주시기 바랍니다.

검체채취 동의서

본인은 금번 생물테러(의심) 상황발생과 관련하여 혈액을 포함하여 검사에 필요한 검체 채취와 본인의 검체를 생물테러감염병 진단･조사･연구에 활용하는데 동의합니다.

일시 :                    성명 :                       (날인 또는 서명)

질병관리청장  귀하

서식 16

우편물(또는 백색가루)위협평가 점검표

전달 경로	○ 우편물(또는 백색가루)은 어떤 경로로 받았습니까?	□우편 □택배 □인편 □사송 □현장에서 발견 □모름 □기타( )
	○ 아는 사람으로부터 왔습니까?	□예(이름: ) □아니오
	○ 우편물(또는 백색가루)을 받은 장소와 일시는?	장소 : 일시 :
	○ 현재 우편물(또는 백색가루)은 어디에 있습니까?	장소 :
특 징	○ 수취인이 정확히 기입되어 있습니까?(우편물만 해당)	□예(수취인: ) □아니오
	○ 발송인 주소는 있습니까? 주소는 정확합니까?(우편물만 해당)	□예(주소: ) □아니오
	○ 소인이 있습니까?(우편물인 경우만 해당)	□예(날짜: ) □아니오
	○ 우편물의 특징은 무엇입니까? (일부러 냄새를 맡거나 맛을 보지 말 것)	□먼지 □가루 □액체 □고체 □얼룩 □변색 □잔여물 □이상한 냄새 □이상한 맛 □기타( )
	○ 우편물(백색가루)은 개봉되어 있었습니까? 내용물은 무엇입니까?	□예(내용물: ) □아니오
	○ 위협적인 문구가 있습니까? 그 내용은 무엇입니까?	□예(문구: ) □아니오
노출자에 대한 조사	○ 우편물(또는 백색가루)을 만지거나 접촉한 사람이 있습니까?	□예(이름: ) □아니오
	○ 접촉한 사람들 중 아프거나 신체적 증상이 있는 사람이 있습니까? 어떤 증상입니까?	□예(증상: ) □아니오
	○ 접촉한 후 증상이 얼마나 지속되었습니까?	□예(시간: ) □아니오
	○ 현재 증상이 있습니까?	□예(증상: ) □아니오
테러 가능성에 대한 조사	○ 우편물(또는 백색가루) 발견 장소 및 수취인이 협박, 위협의 대상이 되는 기관이나 인사입니까?	□예(이유: ) □아니오
	○ 이 우편물(또는 백색가루)을 받기 전에 협박을 받은 적이 있습니까?	□예( 회) □아니오
※ 조사결과에 따라 필요한 대응 조치 실시

서식 17

생물테러 대응 교육계획서

교육 계획서
일 시	00.00(월) 00:00~00:00
교육장소
주 관	00시･도 00보건소
교육주제	생물테러 대비･대응 개요
교육강사	이름		소속
참석자	총 명
	- 00시･도: 00명 - 00보건소: 00명 - -
교육주제	생물테러 개인보호장비 착･탈의(Level A/C)
교육강사	이름		소속
참석자	총 명
	- 00시･도: 00명 - 00보건소: 00명 - -
교 육 일 정
시 간	소요(분)	내 용			비 고

서식 18

생물테러 대응 교육 결과보고서

교육 결과 보고서
일 시	2019.0.00.(월) 00:00~00:00
교육장소
주 관	00시･도 00보건소
교육주제	생물테러 대비･대응 개요
교육강사	이름		소속
참석자	총 명
	- 00시･도: 00명 - 00보건소: 00명 - -
교육주제	생물테러 개인보호장비 착･탈의(Level A/C)
교육강사	이름		소속
참석자	총 명
	- 00시･도: 00명 - 00보건소: 00명 - -
교 육 일 정
시 간	소요(분)	내 용			비 고

※ 교육 단계별 사진 별첨

서식 19

생물테러 대응 모의훈련 계획서

훈련계획서
일 시	2019.0.00.(월) 00:00~00:00
훈련장소
주관기관	00시･도 00보건소
훈련주제	환경검체(탄저)
참여기관	총 명
	- 00시･도: 00명 - 00보건소: 00명 - -
훈련내용	- - - -
훈 련 일 정
시 간	소요(분)	내 용	비 고(대응기관)

※ 훈련장 배치도 별첨

서식 20

생물테러 대응 모의훈련 결과보고서

훈련 결과보고서
일 시	2019.0.00.(월) 00:00~00:00
훈련장소
주 관	00시･도 00보건소
훈련주제	환경검체(탄저)
참여기관	총 명
	- 00시･도: 00명 - 00보건소: 00명 - -
협조기관	총 명
	- -
훈련성과	-
훈련과제	-
훈 련 일 정
시 간	소요(분)	내 용	비 고(대응기관)

※ 훈련 단계별 사진 별첨