가족관계 해체 및 부양거부·기피 사유서
신 청 자 인적사항	성 명				주민등록번호
	주 소						연 락 처
부양의무자 인적사항	성 명			주민등록번호				신청자 와의 관계
	주 소						연 락 처
사 실 확 인 내 용
○ 가족관계 해체 시점 : ○ 가족관계 해체 사유 : ○ 신청인의 현재 생활상태 :
부양기피 사유가 타당하지 않을 경우, 긴급지원심의위원회 심의·의결을 거쳐 「희망두배 청년통장」사업 참여가 제한되는 것에 동의하십니까? 예( ) 아니오( )
향후, 상기신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(통장사업 탈락, 매칭비용 환수)등도 감수할 것을 확인합니다. 2018년 월 일 성 명 (서명 또는 인) 서울특별시 구청장 귀하