소득감소진술서(개인용)

1. 사업장 관련 내용

①성 명		②주민등록번호
③주 소
④전화번호

2. 소득 관련 내용

⑤소득감소 사유
⑥현재 소득 (최근 1개월분 소득 또는 최근 3개월간 평균 월 소득)	월 원
⑦기존 소득 (’19년 평균 월 소득)	월 원
⑧소득 감소액 (⑦ - ⑥)	월 원
⑨소득 감소율 (⑧ ÷ ⑦)	%

❶ 신청인은 코로나19로 인한 소득감소로 인해 어려움을 겪고 있으며,   상기 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

❷ 작성내용이 사실과 다르거나 허위로 작성한 경우 금융채무불이행자(금융질서 문란행위자*) 등록 및 지원취소 등 불이익을 받을 수 있음을 안내받았습니다.

* 등록일로부터 7년간 금융회사 및 신용정보회사가 채무자 정보로 조회 가능

2021년 월 일	신청인 : (서명 또는 인)