붙임4		국가보훈대상자 제출 서식

[별지 제2호서식] <개정 2021. 4. 7.>	정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
국가유공자(유족) 등 등록신청서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	20일 (사실확인 및 심사기간 제외, 무공ㆍ보국수훈자는 14일)
국가 유공자	성명		주민등록번호	-
군별(소속)
군번		계급(직급)
입대일(임용일)	년 월 일
전공사상ㆍ포상일 년 월 일	전공사상ㆍ포상훈격 [ ]전상 [ ]공상 [ ]전사 [ ]순직 [ ]포상 (훈격: )
전역일(퇴직일)	년 월 일
신청인	국가유공자와의 관계	성명	주민등록번호 -
주소
전화번호	휴대전화번호
유족 및 가족사항 (신청인 포함)	국가유공자 와의 관계	성명	주민등록번호	비고
		-
		-
		-
		-
		-
「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항ㆍ제16조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조ㆍ제7조제1항에 따라 위와 같이 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방보훈청장 보훈지청장 제주특별자치도지사	귀하
☞ 뒤쪽에 제출 서류 및 동의서가 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출 서류			1. 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 2. 제적등본(가족관계기록사항에 관한 증명서를 통해 국가유공자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 사진(3.5cm×4.5cm) 1장[전자문서로 신청하는 경우에는 50킬로바이트 이하 디지털사진파일(JPG파일)을 제출하시기 바랍니다] 4. 4ㆍ19혁명부상자 및 4ㆍ19혁명사망자의 유족: 4ㆍ19혁명 당시 혁명참가자가 소속하였던 단체나 학교의 장이 발행한 4ㆍ19혁명참가확인서와 4ㆍ19혁명으로 인하여 사망하였거나 상이를 입었음을 증명할 수 있는 서류 각 1부 5. 국가유공자와 사실혼 관계에 있는 사람: 그 사실혼 관계를 증명할 수 있는 서류 1부 6. 국가유공자를 주로 부양하거나 양육한 사실이 있는 사람: 그 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 7. 같은 순위 유족 간의 협의에 따라 보상금 수급자나 선순위 유족으로 지정된 사람: 별지 제12호서식의 보상금 수급자 지정서 또는 별지 제13호서식의 선순위 유족 지정협의서 1부 8. 군인, 경찰ㆍ소방 공무원 등으로서 전역하거나 퇴직한 사람: 전역일자 또는 퇴직일자를 확인할 수 있는 서류 1부 9. 군인, 경찰ㆍ소방 공무원 등으로서 6개월 이내에 전역이나 퇴직하려는 사람: 전역예정일자 또는 퇴직예정일자를 확인할 수 있는 서류 1부																			수수료 없음
담당 공무원 확인사항			1. 주민등록표 등본 2. 무공수훈자, 보국수훈자 및 4ㆍ19혁명공로자의 경우 행정안전부장관이 발급하는 상훈수여 증명서 3. 병적증명서(군인으로 전역한 경우에만 제출합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인																	(서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
이 건 업무처리와 관련하여 「한국보훈복지의료공단법」 제7조에 따른 보훈병원으로부터 전자의무기록을 제공받아 상이등급 판정을 위한 신체검사 및 심사 업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 제출해야 합니다.
* 동의함[ ] 동의하지 않음[ ] 신청인																(서명 또는 인)
처리절차
신청인						처리기관												관련기관
						국가보훈처												소속기관 (각 군 본부, 지방경찰청, 소방청, 공무원연금공단 등)
	신청서 작성							▶		접 수[관할 보훈(지)청]
																		관련 사실 확인 요청
																			▼
	통 보			◀					보훈심사(보훈심사위원회) 신체검사(보훈병원) 등급판정(보훈심사위원회) 등록여부결정[관할 보훈(지)청]					◀					관련 사실 확인
신규신체검사 또는 재확인신체검사
소견		승인 [ ] 불승인 [ ]										사유
확인
담당							주무						과장							(지)청장

국가유공자 등 요건관련사실확인서 발급요청서
※ □에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자
사망(상이)자	성 명		생년월일
신 분	□ 군인 □ 경찰 □ 소방공무원 □ 전투․의무경찰 □ 공무원 □ 기타( )
소 속		계급(직급)		군 번 *군인만 기재
입대일자 (임용일자)		직책(직위)		전역(예정)일 퇴직(예정)일
사망·상이(질병) 발생경위	구 분	□ 사망 □ 부상 □ 질병 □ 부상․질병	사망․상이발생일
사망․상이원인, 부상부위(질병명)
치료기관(병원 등) (순서대로 기재)
사망․상이 당시 소속		전역당시 소 속
공무원인 경우 재해보상 승인사항	승인번호		급여구분	□ 요양 □ 순직 □ 장해
* 사망, 부상 또는 질병 발생 경위를 6하 원칙에 의거하여 기재 ※ 기재란이 부족할 경우 별지로 작성
신청인	성명		생년월일		사망(상이)자 와의 관계
주소		전화
위와 같이 국가유공자등 요건관련사실확인서 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)
참모총장/경찰청장/해양경찰청장 소방청장/병무청장/공무원연금공단이사장	귀하

(앞 쪽)

국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내

(보훈병원 이용자용)

국가유공자 등 등록 신청 한 귀하 및 가족에게는 최종등록결정이전까지 다음과 같은 의료지원이 이루어지니 관련사항을 숙지하시어 의료혜택을 받는데 착오 없으시기 바랍니다.

구 분	의 료 지 원 내 용	비 고
대 상 자 격	ㅇ 국비진료 대상자 - 애국지사, 전ㆍ공상군경, 4ㆍ19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6ㆍ18자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5ㆍ18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인 ㅇ 감면진료 대상자 - 독립ㆍ국가ㆍ5ㆍ18민주유공자법, 특수임무유공자법 등에 의한 신청자 및 감면대상 유가족 - 참전유공자 및 장기복무제대군인, 군복무 중 질환자 등 등록신청자 본인	규칙 제2조 3호 규칙 제2조 4호
지원시기 진료병원	ㅇ 등록 신청 일부터 등록ㆍ결정일까지는 보훈병원에 진료신청 가능	규정 제24조 제25조
지 원 내 용	ㅇ 국비진료 대상자 ※ 보훈병원에서 해당 상이처(질환)의 보훈병원 진료가 곤란한 경우에는 전문의료기관에 위탁진료를 의뢰하여 실시 (보훈병원장이 판단). 이 경우 상급병실료는 일부 본인부담될 수 있으며, 임의비급여는 전액 환자 본인 부담 ㆍ보훈병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급 ㆍ최종결정시까지 보훈병원 입원중일 경우 진료비 유예 조치 → 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5․18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질환에 대해 10% 본인부담 → 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급 ㅇ 감면진료 대상자: 등록결정 후 감면율에 따라 환급	관련법령 (등록 신청일 소급)
신 청	ㅇ 보훈병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능
유 의 사 항	ㅇ 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다. - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체(전문위탁은 제외) - 국가유공자등 등록신청일 이전의 진료비 - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비

중앙보훈병원 02)2225-1111, 부산보훈병원 051)601-6000, 광주보훈병원 062)602-6114,

대구보훈병원 053)630-7000, 대전보훈병원 042)939-0111, 인천보훈병원 032)363-9800

(앞 쪽)

국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내

(위탁병원 이용자용)

구 분	의 료 지 원 내 용	비 고
대 상 자 격	ㅇ국비진료 대상자 - 애국지사, 전ㆍ공상군경, 4ㆍ19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6ㆍ18자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5ㆍ18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인 ㅇ감면진료 대상자(75세 이상자로 건강보험가입자에 한함) - 참전유공자, 무공수훈자, 재일학도의용군인 - 보상금 받는 선순위 유족, 보상금을 받는 재해사망군경의 배우자, 보상금을 받는 재해부상군경의 배우자, 6ㆍ25전몰군경자녀수당을 지급받는 자	규칙 제2조 3호 규칙 제2조 4호
지원시기 진료병원	ㅇ 등록 신청 일부터 등록ㆍ결정일까지는 위탁병원에 진료신청 가능 ※ 등록신청자의 위탁병원 진료는 2021년 4월 1일 등록신청자부터 적용 ㅇ 무공수훈자, 재일학도의용군인, 참전유공자의 약국약제비 지원은 2022.10.1.부터 적용	규정 제24조 제25조
지 원 내 용	ㅇ국비진료 대상자 ㆍ위탁병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급 ※ 비급여 3항목만 지원(초음파, MRI, 건위소화제) → 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5․18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질환에 대해 10% 본인부담 → 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급 ㅇ감면진료 대상자: 등록결정 후 감면율에 따라 환급 ※ 비급여 항목 미지원 - 참전유공자(본인부담액의 90% 감면, 2022.10.1.부터 약국약제비 포함) - 무공수훈자. 재일학도의용군인(본인부담액의 60% 감면, 2022.10.1.부터 약국약제비 포함) * 참전유공자 등의 약제비 지원 한도액은 국가보훈처장 고시에 따름 - 보상금을 받는 선순위 유족, 6ㆍ25전몰군경자녀수당을 지급받는 자(약국약제비를 제외한 본인부담액의 60% 감면)	관련법령 (등록 신청일 소급)
신 청	ㅇ 위탁병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능 ㅇ 등록결정 이후 주소지 관할 보훈(지)청 복지과로 신청
유 의 사 항	ㅇ 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다. - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체 - 국가유공자등 등록신청일 이전의 진료비 - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비

위탁병원 지정 현황(수시변경 가능)은 국가보훈처 홈페이지 참조(문의처 : 1577-0606)

<안내사항 확인>

ㅇ 안 내 일 시 :  20   년    월     일       ㅇ 안 내 장 소 :

ㅇ 안내 담당자 :         보훈(지)청  보상과  등록담당    ㅇㅇㅇ

ㅇ 등록 신청자 :  본인          (서명)                보호자          (서명)

[서명 날인 후 1부 보관 1부 등록신청자에게 배부]

(앞 쪽)

국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내

(보훈병원 이용자용/전역∙퇴직 6개월 전 신청자용)

국가유공자 등 등록 신청 한 귀하 및 가족에게는 전역∙퇴직일 다음날부터 최종등록결정이전까지 다음과 같은 의료지원이 이루어지니 관련사항을 숙지하시어 의료혜택을 받는데 착오 없으시기 바랍니다.

구 분	의 료 지 원 내 용	비 고
대 상 자 격	ㅇ 국비진료 대상자 - 애국지사, 전ㆍ공상군경, 4ㆍ19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6ㆍ18자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5ㆍ18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인 ㅇ 감면진료 대상자 - 독립ㆍ국가ㆍ5ㆍ18민주유공자법, 특수임무유공자법 등에 의한 신청자 및 감면대상 유가족 - 참전유공자 및 장기복무제대군인, 군복무 중 질환자 등 등록신청자 본인	규칙 제2조 3호 규칙 제2조 4호
지원시기 진료병원	ㅇ 전역일·퇴직일 다음 날부터 등록ㆍ결정일까지는 보훈병원에 진료신청 가능	규정 제24조 제25조
지 원 내 용	ㅇ 국비진료 대상자 ※ 보훈병원에서 해당 상이처(질환)의 보훈병원 진료가 곤란한 경우에는 전문의료기관에 위탁진료를 의뢰하여 실시 (보훈병원장이 판단). 이 경우 상급병실료는 일부 본인부담될 수 있으며, 임의비급여는 전액 환자 본인 부담 ㆍ보훈병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급 ㆍ최종결정시까지 보훈병원 입원중일 경우 진료비 유예 조치 → 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5․18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질환에 대해 10% 본인부담 → 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급 ㅇ 감면진료 대상자: 등록결정 후 감면율에 따라 환급	관련법령 (등록 신청일 소급)
신 청	ㅇ 보훈병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능
유 의 사 항	ㅇ 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다. - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체(전문위탁은 제외) - 전역일∙퇴직일 다음 날 이전의 진료비 - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비

중앙보훈병원 02)2225-1111, 부산보훈병원 051)601-6000, 광주보훈병원 062)602-6114,

대구보훈병원 053)630-7000, 대전보훈병원 042)939-0111, 인천보훈병원 032)363-9800

(앞 쪽)

국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내

(위탁병원 이용자용/전역∙퇴직 6개월 전 신청자용)

국가유공자 등 등록 신청 한 귀하 및 가족에게는 전역∙퇴직일 다음날부터 최종등록결정이전까지 다음과 같은 의료지원이 이루어지니 관련사항을 숙지하시어 의료혜택을 받는데 착오 없으시기 바랍니다.

구 분	의 료 지 원 내 용	비 고
대 상 자 격	ㅇ국비진료 대상자 - 애국지사, 전ㆍ공상군경, 4ㆍ19혁명부상자, 공상공무원, 특별공로상이자, 6ㆍ18자유상이자, 재해부상군경, 재해부상공무원, 5ㆍ18민주부상자, 특수임무부상자, 고엽제후유(의)증환자(고엽제후유증2세환자 포함) 등으로 등록 신청한 본인 ㅇ감면진료 대상자(75세 이상자로 건강보험가입자에 한함) - 참전유공자, 무공수훈자, 재일학도의용군인 - 보상금 받는 선순위 유족, 보상금을 받는 재해사망군경의 배우자, 보상금을 받는 재해부상군경의 배우자, 6ㆍ25전몰군경자녀수당을 지급받는 자	규칙 제2조 3호 규칙 제2조 4호
지원시기 진료병원	ㅇ 전역일·퇴직일 다음 날부터 등록ㆍ결정일까지는 위탁병원에 진료신청 가능 ※ 등록신청자의 위탁병원 진료는 2021년 4월 1일 등록신청자부터 적용 ㅇ 무공수훈자, 재일학도의용군인, 참전유공자의 약국약제비 지원은 2022.10.1.부터 적용	규정 제24조 제25조
지 원 내 용	ㅇ국비진료 대상자 ㆍ위탁병원에서는 우선 일반환자로 진료 후 등록결정 여부에 따라 환급 ※ 비급여 3항목만 지원(초음파, MRI, 건위소화제) → 국가유공자 등으로 최종결정시 상이처 포함 전 질환 진료비 환급 ※ 상이등급 7급, 고엽제 경도, 5․18부상자 12~14등급 해당자는 상이처 외의 질환에 대해 10% 본인부담 → 등외판정시 해당 상이처 질환 진료비만 환급 ㅇ감면진료 대상자: 등록결정 후 감면율에 따라 환급 ※ 비급여 항목 미지원 - 참전유공자(본인부담액의 90% 감면, 2022.10.1.부터 약국약제비 포함) - 무공수훈자. 재일학도의용군인(본인부담액의 60% 감면, 2022.10.1.부터 약국약제비 포함) * 참전유공자 등의 약제비 지원 한도액은 국가보훈처장 고시에 따름 - 보상금을 받는 선순위 유족, 6ㆍ25전몰군경자녀수당을 지급받는 자(약국약제비를 제외한 본인부담액의 60% 감면)	관련법령 (등록 신청일 소급)
신 청	ㅇ 위탁병원 진료신청은 본인 또는 보호자 가능 ㅇ 등록결정 이후 주소지 관할 보훈(지)청 복지과로 신청
유 의 사 항	ㅇ 다음의 경우는 진료비를 지급할 수 없습니다. - 보훈병원 및 위탁병원 진료 외 일반병원에서의 진료비 일체 - 전역일∙퇴직일 다음 날 이전의 진료비 - 상이등급 판정을 받지 못한 경우 인정상이처 이외의 질환 진료비

위탁병원 지정 현황(수시변경 가능)은 국가보훈처 홈페이지 참조(문의처 : 1577-0606)

<안내사항 확인>

ㅇ 안 내 일 시 :  20   년    월     일       ㅇ 안 내 장 소 :

ㅇ 안내 담당자 :         보훈(지)청  보상과  등록담당    ㅇㅇㅇ

ㅇ 등록 신청자 :  본인          (서명)                보호자          (서명)

[서명 날인 후 1부 보관 1부 등록신청자에게 배부]

(뒤 쪽)

국비진료대상자 진료 지원 범위

국가유공자등으로 등록 결정 된 국비진료대상자에 대한 의료지원은 아래와 같습니다.

지원 사항은 관련규정에 따라 변경될 수 있음을 알려드립니다.

구 분		주요내용	보훈병원 진료	전문위탁 (외부전원)	위탁병원 진료	응급 진료	통원진료 (기관장)
급여	보험급여	행위료,처치료 등	○	○	○	○	○
	본인부담	본인부담금	○	○	○	○	○
비급여	법정 비급여	1. 초음파, MRI, 건위소화제	○	○	○	○	○
		2. 미결정 항목	○	○	×	○	×
		3. 상급병실료	◇	◇	×	◇	×
		1~3을 제외한 항목	○	○	×	○	×
	임의 비급여	법령규정외 진료	×	×	×	×	×

* ○ 국고지원, ◇ 일부 국고지원, × 본인부담

• 보험급여 : 국민건강보험법에 의한 요양급여 진료비

• 본인부담 : 국민건강보험공단에서 부담하는 진료비를 제외한 진료비

• 법정비급여 : 국민건강보험법에서 정한 비급여 진료비

• 임의비급여 : 국민건강보험법에서 규정하는 요양급여 및 비급여 대상이 아닌 의료기관에서 임의로 정하여 운영하여 발생되는 진료비

◈ 상급병실료를 지원하는 경우

○ 보훈병원 : 치료목적상 또는 일반병실이 없어 상급병실 이용한 비용

○ 전문위탁 또는 응급진료

- 무균치료 또는 격리치료 목적으로 상급병실 사용하는 경우(특별병실 제외)

- 일반병실이 없어 상급병실을 사용하는 경우(특별병실 제외) 7일 이내의 상급병실료

◈ 전문위탁진료

○ 보훈병원장이 특수질환 등으로 보훈병원 내에서 진료가 곤란하다고 판단되는 경우 전문의료기관등에 위탁하여 진료 받을 수 있도록 하는 제도

◈ 응급진료

○ 응급진료를 받는 경우에는 입원한 날로부터 14일이내 관할 보훈(지)청에 통보해야 환급가능

○ 응급진료기간은 14일, 응급을 회복한 경우에는 보훈병원 또는 위탁병원으로 전원하여 진료를 받아야함

○ 건강보험가입자인 75세 이상 무공수훈자, 재일학도의용군인은 위탁병원 진료시 본인부담액(2022.10.1. 부터 약국약제비를 포함)의 60%를 감면받을 수 있고, 건강보험가입자인 75세 이상 참전유공자는 위탁병원 진료시 본인부담액(2022.10.1.부터 약국약제비를 포함)의 90%를 감면받을 수 있음 * 약국약제비 지원 한도액은 국가보훈처장 고시에 따름

○ 건강보험가입자인 75세 이상 보상금을 받는 선순위 유족 등이 위탁병원 진료 시 약국약제비를 제외한 본인부담액의 60%를 감면받을 수 있음

요양급여내역 및 의무기록 열람 ‧ 사본 발급 동의서
정보 주체	성명		전화 번호
	생년 월일		주소
■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, “요건관련 사실확인서” 발급 참고자료 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 지난 10년간 요양급여 내역, 진료 중 발생한 모든 행정기록 및 진료기록 일체, 방사선 CD, 외래기록, 입원기록, 수술기록, 영상 의학보고서 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구 4. 귀하는 본건 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
■ 개인정보 제공에 관한 동의 「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 ①국민건강보험공단, ②군 의료기관 ③민간의료기관으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 ①③에서 제공받는 자 : 국가보훈처장(보훈심사위원회위원장), 연락처 ☏1577-0606 개인정보를 ②에서 제공받는 자 : 국가보훈처장(보훈심사위원회위원장), 각군 보훈민원담당부서장 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, “요건관련사실확인서” 발급 참고자료 3. 일체, 방사선 CD, 외래기록, 입원기록, 수술기록, 제공하는 개인정보의 항목 : 지난 10년간 요양급여 내역, 진료 중 발생한 모든 행정기록 및 진료기록 영상의학보고서 4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구 5. 귀하는 본건 국가유공자 등 등록업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□

■ 민감정보 처리에 관한 동의

「개인정보보호법」제23조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련, 위 개인정보의 수집 ․ 이용 및 제공에 대하여 아래와 같이 민감정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 민감정보의 수집․이용 목적 :  보훈심사위원회 요건 심의, “요건관련 사실확인서” 발급 참고자료

2. 수집하려는 민감정보의 항목

① 국민건강보험공단 : 지난 10년간의 요양급여 내역

- 제공항목 : 상병명, 요양기관명, 요양기관연락처, 입내원일수, 본인부담금, 공단부담금

* 동 요양급여내역서에 표시된 상병명은 진료비 청구명세서에 기재 된 진찰 등의 상병명으로 확정된 진단명이 아니며, 의증(의심되는 증상) 및 배제상병(최종 확진 이전에 고려하였던 상병)이 포함된 정확한 상병이 아니므로, 동 요양급여내역서를 바탕으로 건강상태 확인을 대신하거나 수사나 재판 등의 증거자료가 될 수 없음

② 군 의료기관 : 진료 중 발생한 모든 행정기록 및 진료기록 일체, 방사선 CD

③ 민간의료기관 : 외래기록, 입원기록, 수술기록, 영상의학보고서

3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 준영구

4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다.

동의함□  동의안함□

■ 고유식별정보 처리에 관한 동의

「개인정보보호법」제24조에 의거 국가유공자 등 등록업무와 관련, 위 개인정보의 수집․이용 및 제공에 대하여 아래와 같이 고유식별정보를 처리하고자 하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 고유식별정보의 수집․이용 목적 : 보훈심사위원회 요건 심의, “요건관련 사실확인서” 발급 참고자료

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소

3. 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 준영구

4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 (국가유공자 등 요건관련 심의 중 입증자료 부족으로) 불이익을 받을 수 있습니다.

동의함□  동의안함□

년  월  일

동의인                (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장, 민간의료기관장

국방부장관(군의료기관장, 각군 기록물보존부대장) 귀중

* 본 서식은 「의료법 시행규칙」제13조의2 별지9의2 서식에 준함.

(국가보훈처용)

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 타 부처에서 관리하는 개인정보를 국가보훈처에서 이용하는 것에 대한 동의

가. 목적 : 국가보훈대상자로 등록되는 경우, 생활정도에 따라 지급여부가 결정되는 생활조정수당․교육지원 등의 지원대상자 선정을 위한 조사

나. 이용목록 : 납세사실증명, 소득금액증명, 자동차등록원부, 토지대장, 건물등기부등본, 토지등기부등본, 건축물관리대장, 국민기초생활수급자증명서, 장애인 증명서, 연금산정용가입내역확인서, 사업자등록증명, 산재보험급여지급 확인원, 세목별과세증명서

다. 동의주체 : 국가보훈대상 신청자 본인 또는 그 유족 및 그의 생활정도를 파악하기 위해 조사가 필요한 사람으로서 보훈(지)청 업무담당자가 동의서 제출을 요청한 사람

※ 납세사실증명 및 소득금액증명은 민원인이 민원24에 접속하여 온라인 제출해야 하고, 위의 내용에 대해 동의(「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 대한 동의)하지 않을 경우는 위 목록 중 보훈관서 업무담당자가 요청하는 자료를 직접 제출해야 하며,「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따른 유족에 대한 정보이용 동의를 포함합니다.

2. 국가보훈처에서 지원하는 내역을 타 부처에 제공하는 것에 대한 동의

가. 목적 : 타 부처에서 실시하는 복지사업의 대상자 선정 및 관리

나. 제공내용 : 6.25자녀수당, 국가유공자등생활조정수당, 무공영예수당, 보철구지급,   국가보훈대상자 학습보조비지급, 독립유공자 손자녀 가계지원비, 독립유공자 손자녀 생활지원금, 애국지사 특별예우금, 보상금, 국가유공자등 간호수당, 고엽제환자2세수당, 고엽제후유의증수당, 재해위로금지급

다. 사용기관 : 법령에 따라 복지사업을 수행하는 국가 또는 지방자치단체

라. 활용분야 : 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회복지사업, 창업지원 또는 보건․의료․주거․교육․고용 등 복지사업

마. 동의주체 : 국가보훈대상자 본인과 대상사업의 지원대상자

※ 위 동의는 대상사업을 지원 받을 미성년 자녀에 대한 법정대리인으로서의 동의를 포함합니다.

위의 내용을 모두 확인하였으며, 국가보훈처가 개인정보를 이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

년      월      일

국가보훈대상자와의 관계 :

이름 (서명)  :               (인 또는 서명)

지방보훈청장

귀하

보훈지청장

(뒷 면)

<표> 수혜이력정보 이용․제공 대상 사업

사업명	자격요건
6.25자녀수당	1954. 10. 25이전(1950.6.25 이전 전사․순직자 포함)에 전사하거나 순직한 전몰군경 또는 순직군경의 자녀와 1954. 10. 25부터 1955. 6. 30까지 사이에 서남지구전투경찰대 소속으로 참전하여 전사하거나 순직한 경찰공무원의 자녀 중에서 ‘98. 1. 1. 이후 유족이 보상금을 수령하지 않은 경우 국가유공자예우법 제13조의 규정에 의한 보상금 지급순위 선순위인 자 1인
국가유공가등 생활조정수당	1) 일반지원대상 : 생활등급 10등급 이하자 2) 특별지원대상 : 생활등급 6 ~ 9등급자로서 다음요건 해당 자 - 가구원의 불구폐질, 장기질환 등으로 지출이 과다하여 사실상 생활정도가 일반지원대상자 선정기준에 해당되는 경우 - 재해, 재난, 기타 사유로 사실상 생활이 극히 어려워 지원이 긴요하다고 인정되는 자
무공영예수당	60세 이상 무공수훈자
국가유공자 보철구지급	1) 전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자로서 신체장애로 보철구가 필요한 자 2) 5·18민주화운동부상자로서 신체장애로 보철구가 필요한 자 3) 특수임무수행자 중 부상자로서 신체장애로 보철구가 필요한 자
국가보훈대상자 학습보조비지급	1) 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 교육지원대상자 2) 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」에 따른 교육지원대상자 3) 「5․18민주유공자예우에 관한 법률」에 따른 교육지원대상자 4) 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」에 따른 교육지원대상자 ※ 2012학년도부터 학습보조비가 특수교육대상자 및 저소득자 등에게 집중지원될 수 있도록 제도를 개선할 예정
손자녀가계지원비	광복이후에 사망한 독립유공자의 선순위 자녀의 자녀 중 나이가 많은 자 1인(’05.1.1 이후 보훈보상금을 받은 사실이 있는 가계는 제외)
애국지사특별예우금	생존애국지사
보상금	1) 전상군경, 공상군경, 재일학도의용군인, 4·19혁명부상자 및 특별공로상이자 2) 전몰군경, 순직군경, 4·19혁명사망자 및 특별공로순직자의 유족과 제1호에 해당하는 자가 사망한 경우 그 유족 중 선순위자(先順位者) 1명
국가유공자등 간호수당	전상군경, 공상군경, 4·19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자로서 상이정도가 심하여 다른 사람의 보호 없이는 활동이 어려운 자
고엽제환자2세수당	「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」에 의해 고엽제후유증2세환자로 결정된 자
고엽제 후유의증수당	「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」에 의해 고엽제후유의증환자로 결정된 자
재해위로금지급	재해 인정 기준	1) 태풍․강풍, 홍수, 호우, 풍랑, 해일, 대설, 지진, 그 밖에 이에 준하는 자연재해 2) 거주하고 있는 주택의 화재 3)「재난 및 안전관리기본법」에 의거 선포된 특별 재난지역의 피해
	대상자	1)「독립유공자예우에 관한 법률」제4조에 따른 독립유공자 또는 제5조의 유가족 중 선순위자 1명 2)「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제4조 적용대상자 또는 제5조의 유가족 중 선순위자 1명 *단, 제4조제1항제9호의2‘6․25전쟁 참전유공자’는 제외 3)「5․18민주유공자예우에 관한 법률」제4조 적용대상자 또는 제5조의 유가족 중 선순위자 1명 4)「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」제3조 적용대상자 또는 제4조의 유가족 중 선순위자 1명

■ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2021. 9. 27.>

국가유공자 요건 관련 사실 확인서(2)

제     호

(군인ㆍ경찰ㆍ소방공무원 상이자용)

성명

군번

계급

(직급)

주민등록번호

-

주소

(전화번호 :                     , e-mail :                              )

상이 당시 소속

입대(임용)연월일

상이연월일

상이 장소

상이 원인

최초 질병ㆍ부상명

현재 질병ㆍ부상명

전역ㆍ퇴직 시

소속

전역ㆍ퇴직

근거

전역ㆍ퇴직일

상이 경위(육하원칙에 따라 자세히 기술합니다)

확인자 소속

직위

계급(직급)

성명

(서명 또는 인)

「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조제3항, 같은 법 시행령 제9조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1호에 따라 위의 사실을 확인합니다.

년        월        일

○ ○ 기관의 장	직인

국가보훈처장

귀하

첨부서류

1. 병상기록(진단서 포함) 1부

2. 그 밖에 요건과 관련된 사실을 증명할 수 있는 서류 1부

210mm×297mm(백상지 (80g/㎡)