난임치료 시술비 지원 청구서

청구인 (직원)	성 명	홍 길 동	생년월일	801106
			핸드폰번호	*************
정부지원금	■ 지원대상 해당(기준중위소득 180% 이하) □ 해당없음
청구기간	’22.01.03. ~ ’22.03.02. *약제투여일 ~ 임신확인일까지 청구가능		시술일	’23.03.02.
시술내역	■ 체외수정 시술비(신선◼, 동결◻) □ 인공수정 시술비 □ 남성시술(시술명: )		시술대상자	■ 본인 □ 배우자
진료기관	00 병원		소재지	중구
청구금액	금800,000 원 (※원단위 절사) *본인이 계산한 금액 작성
입금계좌	신한 100-0000-0000		예금주	홍길동
1. 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급시 환수 조치에 동의하며, 약제비 신청 시 보건소에 중복 지원신청 하지 않았음을 확인합니다. 2. 위와 같이 시술비 지원을 신청합니다. 2023년 월 일 청구인 홍길동 (서명 또는 날인) 서울특별시 소방재난본부장 귀하
◾ 첨부서류 ◾ ① 난임진단서 1부. ② 시술확인서 1부. ③ 진료비 영수증 1부 ④ 진료비세부내역서 1부. ⑤ 개인정보 제공 동의서 1부. ⑥ 가족관계증명서 1부. ⑦ 통장사본 1부. (약제비 청구 시 추가 서류 : 1. 처방전, 2. 약제비 영수증)

청구서 및 첨부서류 작성시 유의사항

※ 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다 ※

<‘청구서’ 작성방법>

1. 여러건의 시술은 시술별로 청구서 작성, ③ 진료비 영수증와  ④ 진료비세부내역서도 시술별로 제출

예) 체외수정 신선1회, 동결1회 진행 시 각각 청구서 작성

2. 청구서의 청구기간은 시술확인서의 시술기간을 말하며, 시술기간전과 임신확인일 이후의

비용은 지원되지 않습니다.(시술확인서의 시술기간이 중요합니다!)

3. 첨부서류 ②시술확인서 발급이 불가한 병원은 시술확인서 내용을 병원에서 발급 가능한      서류에(예) 진단서 등) 기재하여 제출(시술기간 필수, 정부지원금 시술확인서로 대체 가능)

4. 시술내역의 남성시술은 정계정맥류제거술, 고환조직정자채취술(TESE)에 한하여 표기 후 시술명 작성

(난임 진단 후 난임치료에 限, 급여적용 후 본인부담금을 지원)

5. 남성요인에 의한 난임 시술이더라도 체외·인공수정 시술비 청구를 한다면 체외수정시술비,     인공수정시술비에 표기(체외·인공수정 시술에 정자채취 비용 포함)

6. 시술일 : 체외수정은 난자채취와 배아이식 시술일 구분하여 작성, 인공수정은 수정날짜 작성

7. 통장사본은 직원 본인명의로 제출

8. 정계정맥류제거술, 고환조직정자채취술(TESE) 비용 청구시 시술명·시술기간을 진단서에 기재필요,

시술확인서 제출 필요 없음

<기타>

1. ③ 진료비 영수증  ④ 진료비세부내역서 발급시 시술기간과 일치하도록 의료기관에 발급요청

정자채취시 진료비세부내역서 반드시 발급(영수증만 제출하는 경우 서류추가요청 함)

2. 진료비 계산서·영수증 발급시 ‘납부한 금액’ 란에 금액이 기입되어 있어야 함

2. 첨부서류 등은 모두 사본으로 제출가능하며, ‘가족관계증명서’ 제출시 본인 및 배우자의

정보만을 제출하면 되며, 나머지 가족 정보 및 주민등록번호는 삭제 후 제출

3. 지원 청구는 개인정보 보호 및 사생활 보장을 위하여 제출서류 일체를 인력개발과로

우편 또는 메일로 보내주시면 접수됩니다.

※ 시술확인서 작성시 참고 ※

시술 시작일	체외수정	① 약제투여 시작일( GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일) ② 자연주기법 시도한 경우 시술주기의 생리 3일째가 시작일
	인공수정	① 약제투여 시작일( GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor등 배란유도와 관련된 약제의 투여) ② 자연주기법 시도한 경우 시술주기의 생리 3일째가 시작일
시술 종료일	체외·인공	① 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜 단, 임신의 경우 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜 ② 개인사정 또는 의학적 판단으로 시술을 중단한 날짜

시술확인서

수진자 성명	아 내		생년월일 (앞 6자리)
	남 편		생년월일 (앞 6자리)
난임의 원인		□ 남성요인 □ 여성요인 □ 원인불명 □ 기타( )
시술 기간 [약제 투여일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일]		’23.01.03. ~ ’23.03.02.
금회 시술내역		□ 체외수정 시술(신선◻, 동결◻) □ 인공수정 시술	시술일
이전 보조생술 이행여부 (타병원 시술포함)		□ 있음 ▪ 인공수정 ( ) 회 ▪ 체외수정 ( ) 회 - 신선배아 회, 동결배아 회	□ 없음
임신확인검사 시행 여부		□ 시행 → (□ 임신 확인(23.00.00), □ 미임신) □ 미시행
위와 같이 확인합니다. 2023 년 월 일 담당의사 : (서명) 기관명 : (직인) 서울특별시 소방재난본부장 귀하

개인정보 제공 동의서

난임치료 시술비 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

-  다    음  -

□ 개인정보를 제공받는 기관 : 서울특별시

□ 개인정보화일(DB) 수집의 목적

○ 난임치료 시술비 지원 대상자 선정 및 관리

○ 난임치료 시술비 지원 통계자료 수집, 이용

□ 개인정보수집항목

○ 성명, 생년월일, 핸드폰 번호, 주소, 시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간,

난자채취일, 채취난자수, 임신확인일, 국가지원 대상자 여부 등

□ 개인정보보유 및 이용기간 : 5년

□ 개인정보 조회·열람·활용 동의내용

○ 가족관계증명서

○ 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석

□ 개인정보 수집 동의 거부

○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며,

동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.

성명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민간정보 처리
직원명	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함
배우자명	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함

본인은 “시술비 지원신청” 과 관련하여 상기 목적에 한하여 개인정보 제공 및

조회열람 활용에 동의합니다.

2023년    월    일

동의자 성명	관계	동의확인 (서명)
	본인	(인)
	배우자	(인)

난임치료비 지출 세부내역(작성 예)

○ 대상(가족관계) : 본인(홍길동) 또는 배우자(홍○○)

연번	지출일시	내 용	증빙자료	금 액(원)
총 계				14,700,000
1	2023-02-25	병원 진료비	- 병원 진료비 납입증명서	22,500
2	2023-02-25	약제비	- 약제비 납입증명서	125,000
3	2023-03-06	병원 진료비	- 병원 진료비 납입증명서	125,800
4	2023-05-06	병원 시술비	- 병원 진료비 납입증명서	5,125,000
5
6
		- 이 하 여 백 -

[작성유의사항]

1. 건강보험공단, 국가 및 지자체 지원을 제외한 실제 본인 부담금을 작성

2. 제출한 증빙자료와 반드시 일치하게 작성

3. 시술 인정기간(시술시작일 ~ 임신낭 확인일) 중 지출한 의료비만 작성

4. 비급여 시술 및 난임시술과 관련없는 비용 작성 금지

○ 유산 시술비 및 진단서 발급비 등

※ 비급여 시술이라도 난임치료에 반드시 필요한 시술은 인정