소득감소진술서(사업소득자용)

1. 사업장 관련 내용

①업체명(상호)		②대표자명
③사업자등록번호
④주 소
⑤전화번호

2. 소득 관련 내용

⑥소득감소 사유
⑦현재 소득 (최근 1개월분 소득 또는 최근 3개월간 평균 월 소득)	월 원
⑧기존 소득 (’19년 평균 월 소득)	월 원
⑨소득 감소액 (⑧ - ⑦)	월 원
⑩소득 감소율 (⑨ ÷ ⑧)	%

3. 경영애로 관련 내용

⑪경영애로 사항
구분	주요 사항	해당여부	비 고 (세부사항 기입)
1	매출액 감소	[ ]	* 전년 대비 하락률 : 약 %
2	방문 고객수(거래 고객수) 감소	[ ]	* 전년 대비 하락률 : 약 %
3	경영악화에 따른 영업일 또는 영업시간 축소	[ ]	* 축소 일수 : 월 ( ) 일 * 축소 시간 : 일 ( ) 시간
4	경영악화에 따른 근로자(종업원) 수 감원	[ ]	* 2월 이후 감원 수 : ( )명
5	판매 부진에 따른 재고 부담	[ ]	* 부담액 : 약 ( )원
6	부득이한 휴점(학원, 교습소 등)	[ ]	* 휴점일자 : 2020. . .
기타 사항	(기타 사유가 있을 경우 자유롭게 기술)

❶ 신청인은 코로나19로 인한 소득감소로 인해 어려움을 겪고 있으며, 상기 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

❷ 작성내용이 사실과 다르거나 허위로 작성한 경우 금융채무불이행자(금융질서문란행위자*) 등록 및 지원취소 등 불이익을 받을 수 있음을 안내받았습니다.

* 등록일로부터 7년간 금융회사 및 신용정보회사가 채무자 정보로 조회 가능

2020년 월 일	신청인 : (서명 또는 인)