붙임3		국가보훈 대상자 제출 서류 목록

□ 제출 서류 목록

구분	제출 서류
① 공통	∘등록신청서(부속서류 포함) ∘국가유공자 요건 관련 사실 확인서(2) ∘병상기록(진단서 포함)
② 공무상 요양 승인 신청, 장해급여 청구를 한 부상·질병	∘공무상 요양승인 결정서 1부 ∘상병(장해) 경위조사서 ∘기타 공무상 요양 승인 신청, 장해급여 청구를 위하여 공단에 제출한 서류 일체(붙임1, 2, 3 참조)
③ 공무상 요양 승인 신청, 장해급여 청구를 하지 않은 부상·질병	∘공무상 요양 승인 신청, 장해급여 청구를 위하여 필요한 제출 서류 일체(붙임1, 2, 3 참조) * 상병(장해)경위조사서는 생략 가능

ㅇ 공통제출 서류(상세)

제출서류	비고
등록신청서	- 본인이 직접 기재하고 서명하도록 함
국가유공자 등 요건관련사실확인서 발급요청서	- 부상부위(질병명): 가급적 확진된 진단명으로 기재 - 부상(질병) 발생경위: 사실에 근거하여 6하원칙에 따라 경위를 구체적으로 작성
국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내	- 퇴직 후 국가유공자 등으로 최종 결정되기까지의 기간에 대한 의료지원에 대한 안내사항 - 보훈병원 이용자용, 위탁병원 이용자용 각 1부에 신청자가 서명하고, 복사 후 원본은 등록신청서류에 첨부하고, 복사본은 신청인에게 배부
요양급여내역 및 의무기록 열람·사본 발급 동의서	- 국가유공자 등 요건 심의를 위하여 건강보험요양급여내역, 의료기관의 진료기록 등을 발급받기 위한 동의서
개인정보 이용 및 제공 사전 동의서	- 국가보훈대상자로 등록되는 경우, 생활정도에 따라 지급여부가 결정되는 생활조정수당·교육지원 등의 지원대상자 선정을 위한 조사 타 부처에서 실시하는 복지사업의 대상자 선정 및 관리
가족관계증명서	- 소방공무원 본인 - 국가유공자 등으로 최종 결정되면, 그 가족을 등록하기 위해 필요
제적등본	- 가족관계증명서를 통해 국가유공자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출
사진(3.5cm×4.5cm)	- 국가유공자 등으로 최종 결정되면, 국가유공자증을 발급하기 위한 것으로 신청 단계에서는 생략 가능
경력증명서	- 퇴직일자 또는 퇴직예정일자기 기재된 것
국가유공자 요건 관련 사실 확인서(2)	- 소방공무원 상이자용
병상기록(진단서 포함)	- 신청상이와 관련된 진료 기록 * 붙임1, 2, 3에 따라 제출된 서류로 대체 가능

별첨 1		공무상 요양 승인 신청(사고) 관련 제출서류 목록

1. 공통 제출 자료

구 분

제출 자료

의학적 사실 관련 자료

1. 최초로 내원한 병·의원 의무기록지 사본

- 내원 경위 및 증상 등이 기재된 것(특히 초진 또는 응급기록지)

2. 상병명 진단을 위한 영상촬영 CD

- 해당자만 제출 (상세 내용은 [붙임] 참조)

- 영상판독지 및 검사결과지 제출 가능한 경우 함께 제출

3. 기타 (5항과 관련, 영상 등 명백한 진단근거 없이 진단한 경우에만 제출)

- 해당 영상 미촬영 사실을 명시한 신청인의 확인서

- 또는 영상 촬영 없이 진단한 근거를 확인할 수 있는 의료기관 진단/소견/확인서 등

공무 수행

관련 자료

- 사고 당시 공무(또는 출퇴근, 휴식 등 공무관련 행위) 중이었음을 확인하기 위한 것임

- 아래 모든 자료를 제출하는 것이 아니라, 직종 별로 해당하는 자료 제출

4. 공무수행 관련자료 제출 (해당있는 자료만 제출)

① 근무상황부

② 근무일지 및 112사건 신고처리표

③ 보건일지

④ 구급증명서 또는 구급활동일지

⑤ 우편물 배달 증명

⑥ 해당기관에서 작성한 사고발생 보고

⑦ 그 외 공무(공무 관련 행위) 중임을 확인할 수 있는 자료

- 각 기관 복무시스템 출퇴근 현황 등

5. 기타 (4번의 의무기록지, 7번의 공무 수행 관련 자료 상 사고경위가 나타나 있지 아니한 경우만 제출)

⑧ 목격자 진술서

- 진술서에 목격자 연락처, 사고공무원과의 관계, 소속, 직급, 성명, 서명 기재

- 사고목격자가 없는 경우, 사고 후에 사고사실을 인지한 사람의 진술서 제출(연락처, 사고공무원과의 관계 등 기재)

⑨ 비공식 보고자료

- 소속기관 메신저, SNS, 휴대전화 기록 등 사고사실을 보고/전달한 내역 확인

- 전달사실, 보고자와의 관계 등 명기

2. 사고 경위 및 유형별 제출 자료

- 사고경위 및 사고유형별 아래 자료 제출

- 해당 자료가 없는 경우 유사자료로 제출, 필요한 경우 아래 기재된 자료 외 추가자료 제출 가능

ex) 근무를 마치고 귀가 중 교통사고를 당한 경우 → “출퇴근 중 사고 및 교통사고” 제출 서류

회식을 마치고 귀가 중 교통사고를 당한 경우 → “행사 중 사고 및 교통사고” 제출 서류

기관 체육행사 중 사고를 당한 경우 → “행사 중 사고” 제출서류

- 해당 제출서류로는 사고경위가 명확히 드러나지 않을 경우, 관련 입증자료 및 사유서/확인서 등 추가 제출

ex) 공휴일에 가족(미혼자는 부모 주택, 기혼자는 자택) 주거지에서 지내다 바로 근무지로 출근하는 경우

최초 체육행사 참가대상이 아니었으나, 부득이한 사유로 대체 참가하게 되었을 경우

구 분

제출 서류

사고경위

공무 중

1. 업무분장표(시설관리, 정비 등 분장받은 업무 중 사고시에만 제출)

출근

·

퇴근 중

1. 이동경로도(지도상에 출발지, 사고지, 도착지 표시 / 각 구간별 거리와 소요시간 표시)

- 일반적인 경로를 이용하지 않았을 경우(우회로 이용 등) 해당 사유서 제출

2. 교통카드이용내역서 (버스, 지하철) / 택시 영수증 등 (해당 교통수단 이용시)

3. 초과근무 확인자료 (전자출입기록, 초과근무신청내역 등)

- 정상 퇴근시간을 현저히 초과하여 퇴근하였을 경우에만 제출

출장 중

1. 이동경로도(지도상에 출발지, 사고지, 도착지 표시 / 각 구간별 거리와 소요시간 표시)

2. 출장 사실을 확인할 수 있는 자료(출장신청서 등)

행사 중

(회식)

※ 직무연수, 교육연수 포함

1. 행사계획 관련 자료(결재공문 또는 참석자 알림 등)

- 목적(배경), 일시, 장소, 참가대상, 일정 등이 나타나 있는 것

- 규정에 의한 정기행사(체력단련, 주간체육활동 등)일 경우, 해당 근거규정 제출

2. 실제 참석자 명부 및 일정표

3. 복무 확인 자료(행사 참석 출장신청서 등)

4. 비용 지출문서(지출결의서, 행사비용 카드결제 전표 등)

5. 이동경로도 (행사를 마치고 귀가 중에 사고가 발생한 경우에만 제출)

사

고 유

형

교 통

사 고

- 교통사고 사실, 가해자(가해자 가입 보험사)를 구분할 수 있는 자료면 충분함

1. 보험회사 사고사실 확인원 또는 보험금 지급내역서

- 가해자와 합의하지 아니한 경우(상대차량 보험회사 발행)

- 가해자가 없고 경찰에 사고접수하지 않은 경우(본인차량 보험회사 발행)

2. 교통사고 사실확인원(경찰에 사고 접수한 경우만 제출)

3. 합의서 사본 또는 보험금 산출내역서(가해자와 합의한 경우만)

폭 행

사 고

- 폭행사실 발생, 가해자를 구분할 수 있는 자료면 충분함

1. 폭행 및 가해자 인적사항 확인자료

- 현행범인 체포서, 사건송치서, 사고 발생보고 등

2. 사건사고 사실확인원(경찰서 발행)

3. 합의서(가해자와 합의한 경우)

그 외

사 고

원하는 경우 추가자료 제출 (예 : 현장 사진)

별첨 2		공무상 요양 승인 신청(질병) 관련 제출서류 목록

1. 공통 제출 자료

구 분	제출 자료
의학적 사실 관련 자료	1. 최초 내원 병·의원 의무기록지 사본(내원 경위, 증상 등 기재) 2. 상병명 진단을 위한 영상촬영 CD - 해당자만 제출 (상세 내용은 [붙임] 참조) - 영상판독지 및 검사결과지 제출 가능한 경우 함께 제출
기타 관련 자료	3. 건강진단결과 통보서 및 건강검진 문진표 사본(발병전 2회분) - 근골격계 질환, 정신과적 질환은 제외 4. 질병관련 업무수행경력 확인자료(경력증명서, 인사기록카드 등) 5. 업무분장표 사본(발병 당시 및 발병 6개월 전의 것) 6. 기타 발병과 공무수행과의 관련성을 확인할 수 있는 자료

2. 질환별 제출 자료

- 해당 명칭 자료가 없는 경우 유사자료로 제출,

- 아래 제출자료는 발병과 공무 관련성 판단을 위한 최소한의 것이므로, 필요시 추가 자료 제출 가능

ex) 감염병 등 감염시, 해당 지역의 감염병 유행사실을 확인할 수 있는 자료

구 분		제출 자료
과로 관련 질환		1. 초과근무내역서(상병월 포함 7개월간, 월별로 초과근무시간 정리) 2. (초과근무수당 지급비대상자의 경우) PC온오프 기록 또는 출퇴근시간 전산 체크기록(상병월 포함 7개월간, 월별로 초과근무시간 정리) 3. 과로의 정성적 인정기준
작업 환경관련 질환	근골격계	1. 작업량, 작업주기, 작업시간, 작업동작을 확인할 수 있는 자료
	암 및 희귀질환	1. 발병 유해인자 노출 입증자료(화재출동내역, 유해물질 성분표 등) 2. 임용 후 발병시까지 유해인자 노출경력 정리
	청력 질환	1. 특수건강검진 결과표 (확보가능한 모든 연도의 것) 2. 소음 측정자료(출동차량 소음규격서, 작업기기 소음측정자료 등) 3. 임용 후 발병시까지 소음노출 경력 정리
정신건강 의학과적 질환		1. 심리적ㆍ정신적 충격을 주는 사건 발생 입증자료 - 학교폭력위원회 결과보고, 민원처리내역, 가해자 징계자료, 사건사고사실확인원, 구급대원 소견이 명시된 구급활동일지 등 - 공식자료 미존재 시, 비공식자료 제출(업무/교무수첩, 메신저 기록 등) 2. 정신건강의학과 질환 관련 기왕력을 확인할 수 있는 자료 - 건강보험 요양급여 내역서(발병 전 10년간, 비밀보호 표시[******] 해제 요청)
기타 질환		1. 업무수행과 발병과의 관계를 확인할 수 있는 자료

별첨 3		상병명 진단을 위한 필수 영상물 및 검사결과지

- 공무상 요양 신청시 해당 영상촬영(검사) 사실이 없는 경우, 실제 촬영영상(검사결과)만 제출하면 됨

ex) 6항의 발목 아킬레스건 파열 진단 시 : MRI 없이 초음파만 검사한 경우 초음파 검사만 제출

- 다만, 해당 자료를 제출하지 않거나, 해당 영상촬영(검사)를 미실시하였을 경우에는 공무원재해보상 심의회에서 신청인에게 추가 보완 요청할 수 있음

구분	순번	상 병 명	필수 영상물 및 검사
뇌	1	뇌출혈, 두개골 골절	Brain CT
	2	뇌경색, 뇌종양, 미만성뇌축삭손상(CT로는 확인불가)	Brain MRI
척추	3	척추질환(추간판장애 등) - CT는 정확성 떨어짐	척추 MRI
관절 ‧ 인대	4	1. 어깨 회전근개 손상(파열) 2. 어깨 근육 파열(손상), 어깨 탈구 등 * 초음파는 정확한 진단이 어렵고, 추정진단만 가능	1. 어깨 MRI 2. 관절경(수술 시)
	5	무릎 인대, 무릎 연골 파열(손상) - 전ㆍ후십자인대, 내ㆍ외측반달연골, 내ㆍ외측측부인대 등	1. 무릎 MRI 2. 관절경(수술 시)
	6	1. 발목 아킬레스건 파열(손상) * MRI 없을 경우 : 수술기록지, 수술 사진 2. 발목 인대 파열	발목 MRI, 초음파
	7	1. 다리, 팔 등 근육 파열(손상) 2. 인대장애, 팔꿈치 상과염	해당부위 MRI, 초음파
	8	망치 손가락(수지)	X-ray, (검사 시)초음파
골절	9	늑골 골절	CT, X-ray, 초음파
	10	안와 골절, 비골 골절(코뼈)	안면부 CT, X-ray
	11	기타 골절	X-ray, CT, MRI
안면부	12	안과 질환	관련 검사 영상물
	13	난청 관련(4가지 검사) * 정확한 판단·심의를 위해 신청시 4가지 검사 제출 필요, 미제출 시 심의회에서 추가자료를 요청할 수 있음	1. 순음청력검사 2. 언어청력검사 3. 임피던스 청력검사 4. 뇌간유발반응청력검사
	14	성대결절	해당부위 사진
	15	치과 관련 질환	치근단사진, 파노라마X-ray 안면부 CT(턱)
피부 등	16	화상 및 반흔, 색소침착	해당부위 사진
흉복부	17	결핵	X-ray, CT
	18	복부 장파열, 폐질환, 결핵	복부 CT, 폐 CT
신경계통	19	마비, 신경손상 등	근전도 검사
기 타	20	염좌, 긴장, 타박상, 찰과상 등 경미한 부상	제출 영상 없음
	21	진단서가 아닌 소견서(응급진료만 한경우) 제출시 * 외래진료 접수하면 진단서 발급 가능	진단서