서식 1		출산축하용품 지원 신청서(제4조의2 제4항 관련)

접수번호 :
신청인	성 명								생년월일
	전화번호								출생아와의 관계
	주 소
보호자	부		성 명						생년월일
	모		성 명						생년월일
	부·모 외의 보호자		성 명						생년월일
	주 소
출생아	성 명								출생일자			년 월 일
	주 소								성별			남 / 녀
신청 세트		□ 세트 1(아기수유세트) □ 세트 2(아기건강세트) □ 세트 3(아기외출세트) ※ 3개 중 1개만 선택 가능하여, 신청 후 변경 불가(단, 하자 물품에 한해 동일 물품으로 교환 가능)
수령방식 (①, ② 중 택1)		① 직접 수령 신청 ( )
		② 택배 신청 ( )		수령인	성명					연락처			출생아와의 관계
					주소 (우편번호 : ) ※ 도로명 주소로 기재
1. 개인정보의 수집·이용 ○ 수집·이용 목적 : 출산축하용품 지급 및 관리 ○ 수집항목 : 수령인의 성명, 주소, 전화번호 등 ○ 보유 및 이용기간 : 1년								2. 개인정보의 제공 ○ 제공받는 자 : ㈜휴비딕 ○ 제공받는 자의 이용 목적 : 출산축하용품 지급 및 관리 ○ 제공 항목 : 수령인의 성명, 주소, 전화번호 등 ○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 배송완료 및 교환사유 없을 시 폐기
본인은 서울시 출산축하용품의 지급대상 신청자로서 개인정보보호법 제15조 및 제17조 규정에 의거하여 본인의 개인정보의 수집·이용 및 제공에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
신청인은 개인정보 수집·이용 및 제공을 거부하실 수 있으며, 이 경우 물품지급 신청(배송 포함)이 불가합니다. 위 사항을 확인하였으며, 「서울특별시 출산 및 양육 지원에 관한 조례」제4조2에 따라 출산축하용품 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 서울특별시장 귀하
<행정정보공동이용 사전 동의> 신청인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 주민등록등(초)본, 가족관계증명서 등을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
<지원대상자, 지원기준 및 환수조치 등에 관한 신청자 확인> 1. 출산축하용품을 지원 받으려고 하는 사람은 신청일 현재 서울시 내 자치구에 주민등록을 두고 거주하여야 합니다. 2. 거주지 관활 동장에 의해 주민등폭표에 등재된 사유가 '출생' 등으로 신규 등록된 아이에게만 적용되며, 지원대상자와 주민등록상 동일 세대여야 합니다. 3. 거짓 등의 부정한 방법으로 지원 받은 경우에는 지원된 출산축하용품이 환수조치되오니 유의하시기 바랍니다. 신청인은 위 사항을 안내 받았음을 확인합니다. (서명 또는 인)
【증명민원대조확인처리인】 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
【 지원여부 확인 】
지원여부			결정( ) 미결정( )
확 인 자			소속 직급 성명 (서명)
210㎜×297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]

서식 2-1		발주서 : 직접수령방식

차수	자치구명	동주민센터명	요청세트 수량			배송주소	담당자	연락처	비고
			세트1	세트2	세트3

서식 2-2		발주서 : 택배수령방식

차수	신청자		받으실 분
	성명	연락처	요청세트	성명	배송주소	연락처	비고

서식 3		출산축하용품 출납 대장

출산축하용품 출납 대장

(제4조의2제5항 관련)

(       동)

연번	동명	성명	수불 일자	받은 수량	지원 수량	남은 수량	확인 (서명)	비고

서식 4		출산축하용품 지원 대장

출산축하용품 지원 대장

(제4조의2제5항 관련)

(       동)

연번	신청일	신청인(부, 모, 보호자)				출생아		수령방식 (즉시수령/택배)	즉시수령시 수령확인 (서명)	비고
		관계	성명	주소	전화번호	성명	출생일