포상(표창) 후보자 추천관련 제출서류

○ 포상 후보자 추천

No	서 류 명	개인부문		단체부문	서 식	페이지
		일반	공무원
1	공적심사위원회 의결서	○	○	○	서식 1	1
2	정부포상 후보자 명단	○	○	○	서식 2	2
3	정부포상에 대한 동의서	○	○	○	서식 4	4
4	공적조서(개인부문)	○	○		서식 6	6
5	공적조서(단체부문)			○	서식 7	9
6	공무원 인사기록요약서		○		서식 11	16
7	감사부서장 확인서	○	○		서식 10	15
8	정부포상 추천자 현황	○	○	○	서식 8	13
9	정부포상 후보자 추천서	○			서식 12	17

○ 표창 후보자 추천

No	서 류 명	개인부문		단체부문	서 식	페이지
		일반	공무원
1	공적심사위원회 의결서		○		서식 1	1
2	장관표창 후보자 명단	○	○	○	서식 3	3
3	장관표창에 대한 동의서	○	○	○	서식 5	5
4	공적조서(개인부문)	○	○		서식 6	6
5	공적조서(단체부문)			○	서식 7	9
6	공무원 인사기록요약서		○		서식 11	16
7	장관표창 추천자현황	○	○		서식 9	14

<서식 1>

공적심사위원회 의결서

(행정안전부, 시‧도 등)

□ 심의안건

○ 승강기 안전 유공자 정부포상(장관표창) 추천 공적심사 : 00명

□ 의결사항

○ 붙임과 같이 정부포상(장관표창) 추천을 수여하기로 심의 의결함

- 붙임 : 대상자 명단 및 공적내용

년    월    일

구 분	직 위	성 명	가･부	서 명
위원장
위 원

<서식 2>

정부포상 후보자 명단

□  개  인

후보자 인적사항							공적요지	비고
소속 또는 주소	직(위)급	수공기간	분야별 근무기간	대외직명	주민등록번호	성명
00명
예시) 00시‧도 00시‧군‧구 00실‧과	직급 (직위)	00년00월	00년00월	사무관 (공무원) 부장 (민간인)	**************	홍길동	○ 공적내용은 상세하게 작성 (승강기 안전 유공 관련 내용 위주로 작성)

※ 대외직명은 표창장에 표시할 대외직명 또는 직급을 표시

※ 기관별 가나다 순으로 추천

※ 근무기간 기재 : 민간인은 수공기간만 기재(00년 00월), 공무원은 수공기간(00년 00월) 및 분야별 근무기간[00년 00월) 기재

□  단  체

후보자 인적사항				공적요지	비고
단체명	대표	사업등록번호	수공기간
00개 단체
예시) 00시‧군‧구 00협회	홍길동 (00.00.00)	**************	00년 00월	○ 공적내용은 상세하게 작성 (승강기 안전 유공 관련 내용 위주로 작성)

<서식 3>

장관표창 후보자 명단

□  개  인

후보자 인적사항							공적요지	비고
소속 또는 주소	직(위)급	수공기간	분야별 근무기간	대외직명	주민등록번호	성명
00명
예시) 00시‧도 00시‧군‧구 00실‧과	직급 (직위)	00년00월	00년00월	사무관 (공무원) 부장 (민간인)	**************	홍길동	○ 공적내용은 상세하게 작성 (승강기 안전 유공 관련 내용 위주로 작성)

※ 대외직명은 표창장에 표시할 대외직명 또는 직급을 표시

※ 기관별 가나다 순으로 추천

※ 근무기간 기재 : 민간인은 수공기간만 기재(00년 00월), 공무원은 수공기간(00년 00월) 및 분야별 근무기간[00년 00월) 기재

□  단  체

후보자 인적사항				공적요지	비고
단체명	대표	사업등록번호	수공기간
00개 단체
예시) 00시‧군‧구 00협회	홍길동 (00.00.00)	**************	00년 00월	○ 공적내용은 상세하게 작성 (승강기 안전 유공 관련 내용 위주로 작성)

<서식 4>

정부포상에 대한 동의서

(피추천인(개인·단체) 작성용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

20  .   .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

<서식 5>

장관표창에 대한 동의서

(피추천인(개인·단체) 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라 행정안전부 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인(단체)정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 업무지침 상의 추천제한사유 확인을 위해 개인(단체)정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 장관표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 서약합니다.

20  .    .    .

(피추천인 성명)                    (서명)

<서식 6>

공  적  조  서

(1)성 명											(한 자) 외국인은 영문 성명
(2)주민등록 번 호 (생년월일)									-		(3)군번 (군인의 경우)
											(4)국적 (외국인의 경우)
(5)주 소	도로명 주소로 기재
(6)직 업											(7)소 속		법정 명칭
(8)직 급							(9)직 위						(10)대외직명
(11)공적기간	○년 ○월로 기재 예)23년5월										(12)공적분야		공란 (대상자 확정 후 기재)
(13)공적요지(70자 이내)
공적요지는 향후 ｢수여증명서｣ 등 발급 시 기재되는 사항으로 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 70자 이내로 작성할 것
(14) 추천훈격										(15) 추천순위
조 사 자
(16)소 속		조사자는 추천기관 과장급 이상										(17)직 위
(18)직 급												(19)성 명				직인, 서명 모두 가능(인)
위 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2020년 0월 0일
추천관 직위 성명 (추천기관의 기관장) (관인)

* 대외직명란에는 기관별 대외직명 또는 직급을 표시(표창장에 표시할 내용)

* 스캔파일(pdf)과 함께 한글파일을 같이 제출할 것

주 요 학 력 및 경 력
(20) 년 월 일	(21) 이 력	(22) 년 월 일	(23) 이 력
‘12.01.01~’13.12.31
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(24) 년 월 일	(25) 내 용	(26) 년 월 일	(27) 내 용
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
(28) 공 적 사 항
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

(28) 공  적  사  항

<서식 7>

공  적  조  서(단체)

① 단 체 명	법정 단체명
② 법인 번호	13 자리	③ 사업자등록번호				10 자리
④ 주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈시스템 입력 불가능)
⑤ 연락처	지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호)
⑥ 대표자 성명
⑦ 추천훈격			⑧ 공적기간			○년 ○월로 기재 예)23년5월
⑨ 공적요지 (70자 이내)
핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성
조 사 자
⑩ 소 속	조사자는 추천기관의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×)
⑪직위(직급·직급)		⑫ 성 명			직인, 서명 모두 가능 (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
20 년 월 일
추 천 관	직 위			성 명(추천기관의 기관장)			직인
추천관은 추천기관(최종 취합하여 행정안전부에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×)

⑬ 단 체 연 혁
시작년월~종료년월	이력사항
2005.06 ~ 2011.13	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2003.03.20	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
⑮ 공 적 내 용
○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 하며, 반드시 2,000자 이상 작성 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

⑮ 공 적 내 용

< 공적조서 작성 시 유의사항 >

○ 공적조서는 반드시 공적의 진위성, 포상기준에의 적합 여부 등에 관하여 확인‧검증한 후 객관적으로 작성

○ “공적기간”의 경우 기본적인 포상요건(훈장 15년, 포장 10년, 대통령‧국무총리 표창 5년, 장관 표창 3년)에 해당하므로 철저히 확인, 월 단위까지 기재

○ “추천훈격” 및 “추천순위”는 기재하지 않음

○ “주요학력 및 경력”은 포상 평가 시 중요한 판단자료가 되므로 가능한 한 상세하게 작성

- 학력은 고졸 이상부터 기재하되, 최종학력이 고졸 미만인 경우 최종학력만 기재

- 경력의 경우 주요경력이 모두 포함되도록 하고 가능한 한 각 경력별로 연월일을 정확히 기재

- “과거 포상기록”의 경우 상훈법령의 재포상 금지기간 해당여부를 확인하는데 필요한 사항이므로 반드시 정확히 기재

○ “공적사항”은 최대 3페이지를 넘지 않도록 하고 객관적으로 기술

- 추천자나 본인은 일반적으로 공적사실을 부풀리거나 미화하는 경우가 많으므로 반드시 공적사실을 관계기관이나 주변 인물 등을 통해 확인

○ 공적사실, 공적기간 등을 철저히 확인하고 조사자(추천기관 과장급 이상), 추천관(추천기관장)란에 날인

<서식 8>

정부포상 추천자 현황(민간인·재직공무원·단체)

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	② 수공 기간	추천제한 조회결과							⑧ 징계 (연도‧종류, 사면)	⑨ 물의야기 (일시‧내용)
					③ 범죄 경력	④ 산업 재해	⑤ 공정 거래	⑥ 임금 체불	⑦ 세금체납
									국세	관세	지방세
			공란 (대상자 확정 후 기재) * 기관 표창의 경우 행정 안전부 장관 표창 기재	반드시 공적조서의 수공기간과 일치
《예시》
○○회사	사장	이몽룡	동탑 산업	30-02-19	벌금150 (06.6.30)	중대 재해 (06-216호)	고발1 과징금1	명단 공개	무	무	무	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	성춘향	석탑 산업	20-02-19	무	-	-	무				-	무
○○○도 ○○시	행정 주사	허생	옥조 근정	25-02-19	무	무	-	-				‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천된 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20  . ○○. ○○

작성자   포상담당          (직급)         (성명)         (서명)

확인자 총무‧인사과장(팀장)  (직급)         (성명)         (서명)

<서식 9>

장관표창 추천자 현황(민간인·재직공무원, 단체)

소 속	직위 (직급)	대외직명	성 명 (단체명)	수공기간	① 징 계 (연도‧종류, 사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
《예시》.
○○회사	사장	-	홍길동	10-05-03	-	언론보도 (’06.7.1.)
○○도 ○○시	지방행정주사	주무관	이몽룡	05-03-27	’95 견책 (사면)	무

* 대외직명란에는 ｢6급이하 실무직공무원 대외직명제 운영지침(행안부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20  .    .   .

작성자  OOOO과           (직급)           (성명)          (서명)

확인자  OOOO과장         (직급)           (성명)          (서명)

<서식 10>

감사부서장 확인서

□ 인적사항

소 속	○○부 ○○과
직 급		직 위
성 명		생년월일
징계기록	사면되어 말소된 형사벌, 징계기록 등 전력이 있는 경우, 징계사유와 사면·말소된 사유 명기(범죄경력조회 별도첨부)

상기인은 승강기 안전 유공 정부포상 후보자로서 형사벌(벌금 등)을 받거나 사회적 물의를 야기하여 수상자로서 선정되기 곤란한 흠결이 없는 사실을 확인하며, 특히, 공무원으로서 직무관련성 및 사생활과 관련하여 비위사실 등이 없음을 확인합니다.

20   .  .  .

확인자 소속 : 감사담당관실

직위 : 감사담당관

직급 : 행정사무관

성명 : 홍 길 동 (서명)

행정안전부장관 귀하

<서식 11>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)주민등록번호	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10)기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (모범,총리표창이상)	포 상 명	수여일자
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 20 년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인)

<서식 12>

「승강기 안전 유공」 정부포상 후보자 추천서

(일반국민 공모에 한함)

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	주 소*		e-mail
	전 화*		휴대전화*
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주민번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용