붙임 2		제1회 119동물구조대상 구비서류 및 작성 서식

① (양식1) 추천대상자 명부_소방기관, 소방관

제1회 119동물구조대상 추천대상자 명부

기 관 명	기관장 성명	소속인원(명)	설립연월	기관 주소지 (시, 군)	비 고
00소방서	홍길동	00명	2000.08.17	00시 00구	소방기관

소 속	계 급	성 명 (한자)	생년월일 (연령)	최초임용일 (현계급임용)	근무년수	근무부서	비 고
00소방서 00구조대	소방장	홍길동 (洪吉洞)	73.01.01 (49)	2000.01.01 (2014.01.02)	22년8월 (8년8월)	구조대	특진 (안전봉사상)

※ 후보자 인사기록카드를 확인 특진․징계 여부 등을 비고란에 기록

※ 근무기간 산정 : 소방공무원승진임용규정 적용(기간계산기준일 : '22. 8. 22)

※ 연번순서는 가나다순(순위 없음)

② (양식2) 후보기관 추천서_소방기관

제1회 119동물구조대상 후보기관 추천서

기관명	OO소방서	소속	OO소방본부
기관장 성 명	홍길동	소속인원 (명)	00명
설립연월	2022.08.17	연평균 출동횟수	000회
과거 포상기록	2020.01.01. 대통령상 2021.01.02. 국무총리상	동물구조 출동횟수	00회
주 소	전 화 : 02-1234-5678 주 소 : 00시 00구 00로길 00 이메일 : firehouse@korea.or.kr
추천인 의견 :

※ 구체적인 공적내용과 증빙자료는 첨부하여 추천

2022년    월      일

추천기관명 : 00소방서

추  천  인 : OO소방본부장         (인)

전화(      )    -

제1회 119동물구조대상 심사위원회 귀중

③ (양식2-1) 후보자 추천서_소방관

제1회 119동물구조대상 후보자 추천서

성 명	(한자) (영문) (여권의 영문명과 반드시 일치)			사진 (5*6cm) - 배경으로 지정금지 - 그림으로 삽입할 것
주민등록 번 호	～ (만 세)	근속 기간	년 월
근 무 처	서울, 00소방서 (구조대/00안전센터)	전화	(사무실)
포상기록	2019.02.01. 안전봉사상	직급
주 소	전 화 : (집)없을시 사무실 (휴대폰) 주 소 : 이메일 :
추천기관 의견 :

※ 구체적인 공적내용과 증빙자료는 첨부하여 추천

2022년    월      일

추천기관명 : 00소방서

추  천  인 : 00소방서장     성명 O O O  (인)

전화(      )    -

제1회 119동물구조대상 심사위원회 귀중

④ (양식3) 인사기록요약서_소방관

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3) 직 급
4) 성 명	한 글		5) 주민등록번호
	한 자		6) 군번(군인)
7) 구 분	□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기 타

공무원의 종류	재 직 기 간	12) 특정직	～
8) 일반직	～	13) 교 원	～
9) 별정직	～	14) 군 인	～
10) 기능직	～	15) 군무원	～
11) 고용직	～	16)기타( )	～
합 계 ㉮		년 월 일

17) 제외기간	휴직 : ～ ( 년 월 일)	직위해제 : ～ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

18) 실재직기간(㉮-㉯)		19) 추천훈격	KBS119상

20)징계․형벌		종 류		일 자	21) 과거포상 (모범, 총리 표창이상)		포 상 명		수여일자
22) 작 성 자 (인사담당자)					23) 확인자(인사담당관)(서 과장급이상)
직급			성명		직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2022년 월 일 24) 기 관 명 : 00소방서장

⑤ (양식4) 공적조서_소방관

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자 ) (영문)
(2) 주 민 등록번호										-	(3) 군번(군인의 경우)
(4) 본 적
(5) 주 소
(6) 직 업						(7) 소 속
(8) 직 위								(9) 등 급(직급‧계급)					(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)
조 사 자
(12) 소 속									(13)직 위
(14) 직 급									(15)성 명
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 : 00소방서장 성명 : (인)

주 요 학 력 및 경 력
(16)년 월 일	(17) 이 력	(18) 년 월 일	(19) 이 력
과거 포상기록(훈장 ‧ 포장 ‧ 표창별로 기록)
(20)년 월 일	(21) 내 용	(22) 년 월 일	(23) 내 용
(24) 공 적 사 항

⑥ (양식5) 공적요약서_소방기관

공  적  요  약  서

기관명	기관장 성명	설립년월	비고
○○○소방서	홍길동	2022.0817
주 요 공 적
○ 동물구조 출동 ○건, 동물보호 매뉴얼 제작 ○건, 동물보호 교육 ○건, 기타 동물 관련 공적 ○건 (예시) ○ (14p)00산 화재 진압 시 동물 구조 -(12p)고라니 00마리, 개 00마리, 고양이 00마리 구조 및 피난 -2022년 8월 14일 SBS 세상에이런일이 보도. ○ (14p)00초등학교 동물보호 교육 협업 0차례 -(12p)방과후교육활동으로 초등학생 00명 대상 동물보호 교육 소방관 파견 0회 실시. ○ (14p)동물구조 매뉴얼 제작 및 배포 -(12p)동물구조 매뉴얼(00페이지 분량) 제작 후 관할지역에 00부 배포. ※ 동물 관련 공적 위주로 작성 ※ 단순 출동실적 미기재 - (동물구조) 해당 기관이 직접 구조출동 지시한 사항. - (매뉴얼 작성) 동물보호, 동물구조 매뉴얼 및 배포 사항. - (동물보호 교육) 동물보호, 동물구조 관련 교육 및 캠페인 내용. ※ 양식변경 없이 작성

⑦ (양식5-1) 공적요약서_소방관

공  적  요  약  서

소속 (계급)	성명 (한자)	생년월일 (성별, 연령)	근무기간 (현계급)	비고
○○○소방서 ○○구조대 (소방장)	홍길동 (洪吉洞)	73.01.01 (남, 49)	19년3월 (5년3월)
주 요 공 적
○ 동물구조 출동 ○건, 동물보호 매뉴얼 제작 ○건, 동물보호 교육 ○건, 기타 동물 관련 공적 ○건 (예시) ○ (14p)00대교 난간에 고립된 고양이 구조 -(12p)하네스와 로프를 이용해 난간에 직접 내려가 고립되어 있는 고양이 0마리 구조. -2022년 8월 15일 SBS 동물농장 보도. ○ (14p)00초등학교 동물보호 교육 0차례 -(12p)방과후교육 활동으로 초등학생 00명 대상 동물보호 교육 0회 실시. ○ (14p)동물구조 매뉴얼 제작 및 배포 -(12p)동물구조 매뉴얼(00페이지 분량) 제작 후 관할지역에 00부 배포. ※ 동물 관련 공적 위주로 작성 ※ 단순 출동실적 미기재 - (동물구조) 본인이 직접 동물구조 한 사항. - (매뉴얼 작성) 동물보호, 동물구조 매뉴얼 및 배포 사항. - (동물보호 교육) 동물보호, 동물구조 관련 교육 및 캠페인 내용. ※ 양식변경 없이 작성

⑧ (양식6) 공적증빙자료_소방공무원

실적 번호	(양식7 연번)1		제목	동물구조 활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			22.8.18 14:00 ~ 18:00 / 00대교 난간
개요			본인이 직접 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 00대교 난간 고립 고양이 구조 실시.
증빙자료
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : SBS 동물농장

실적 번호	(양식7 연번)2		제목	동물보호 교육 활동 관련 증빙자료
활동일시/장소			21.5.3 09:30 ~ 12:00 / 00초등학교 강당
개요			본인이 직접 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 00초등학교 초등생 00명 동물보호 교육 실시.
증빙자료
언론정보		보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문…

⑨ (양식7) 동물구조실적 내역_소방기관

동물구조 실적 내역

○ 기  간 : 0000. 0. 0. ~ 2022. 08. 21. (0년 0월)

○ 대상기관 : 00소방서

연번	근무기관	일 시	장 소	활동사항	활 동 실 적
-	계
1	00소방서 00구조대	22.8.18 14:00	00대교 난간	난간 고립 고양이 구조	고양이 0마리 구조
2	00소방서 00구조대	21.5.3 19:20	00초등학교 강당	동물보호 교육	초등생 00명 대상 동물보호 교육 총 0회
3	00소방서 00구급대	20.1.2 13:40	00시 관할 내 소방서 및 동사무소	동물구조 매뉴얼북 배포	00개 소방서, 동사무소 매뉴얼북 000부 배포
4	00소방서 00안전센터	22.8.17 18:30	00산 화재현장	화재 피해 동물 구조, 대피	고라니 0마리, 개 0마리, 고양이 0마리 구조
5

2022.    .    .

확인자   소속 :            직위 :            계급 :

성명 :            (서명)

※ 작성요령

- 당해계급 활동실적(소방장의 경우 소방교 당시 활동실적 제외)

- 2022년 08월 21일 활동실적까지만 심사대상에 해당

- 사회적 이슈․대형 사건․사고를 중심으로 본인이 직접 활동한 실적만을 기록

- 활동실적은 근무일지, 당직근무일지, 언론보도 등 객관적으로 확인할 수 있어야 함

- 확인자는 반드시 사실여부를 확인하여야 하며 과장급 이상으로 할 것

⑩ (양식7-1) 동물구조실적 내역_소방공무원

동물구조 실적 내역

○ 기  간 : 0000. 0. 0. ~ 2022. 08. 21. (0년 0월)

○ 대상자 : 소방장 홍길동

연번	근무기관	일 시	장 소	활동사항	활 동 실 적
-	계
1	00소방서 00구조대	22.8.18 14:00	00대교 난간	난간 고립 고양이 구조	고양이 0마리 구조
2	00소방서 00구조대	21.5.3 19:20	00초등학교 강당	동물보호 교육	초등생 00명 대상 동물보호 교육 총 0회
3	00소방서 00구급대	20.1.2 13:40	00시 관할 내 소방서 및 동사무소	동물구조 매뉴얼북 배포	0개소 소방서, 동사무소 매뉴얼북 000부 배포
4	00소방서 00안전센터	22.8.17 18:30	00산 화재현장	화재 피해 동물 구조, 대피	고라니 0마리, 개 0마리, 고양이 0마리 구조, 대피
5

2022.    .    .

확인자   소속 :            직위 :            계급 :

성명 :            (서명)

※ 작성요령

- 당해계급 활동실적(소방장의 경우 소방교 당시 활동실적 제외)

- 2022년 08월 21일 활동실적까지만 심사대상에 해당

- 사회적 이슈․대형 사건․사고를 중심으로 본인이 직접 활동한 실적만을 기록

- 활동실적은 근무일지, 당직근무일지, 언론보도 등 객관적으로 확인할 수 있어야 함

- 확인자는 반드시 사실여부를 확인하여야 하며 과장급 이상으로 할 것

⑪ (양식8) 자체평가서

※ 자체평가서 예시로 정해진 양식은 아님, 소방청 실정에 맞게 실시 (A4용지 한 장)

「119동물구조대상」서울소방본부 평가표

분 야	배점기준	주요기준	세부평가기준		(환산)합계 점수
					김00	이00	박00	최00
동물 구조 활동 실적 (점수)	450점	동물구조 특별공적 (점수)	동물구조 처리 건수(250점)
			위해동물 포획 건수(200점)
		소 계
추가 실적 (점수)	550점	시민 추천자 중첩 (50점)
		전문성 (점수)	전문교육	동물구조 교육 활동(150점)
				동물보호 매뉴얼 제작(130점)
			교육훈련	동물 훈련 및 대회참여, 입상실적 (70점)
				개인적 언론보도 실적(50점)
			자격 및 학위	동물 관련 자격 및 학위 취득(50점)
				장비 개발(30점)
				기타 (20점)
소 계
총 점

⑫ (양식9) 개인정보 수집 및 활용 동의서

(서명 후 스캔본(JPG파일) 제출)

개인정보 수집․활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

제1회 119동물구조대상 시상 관련 심사자료 활용

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

제1회 119동물구조감사장 시상 추진기간 내 이용 및 시상식 종료 후 1개월 이내 파기

■ 기본 개인정보 수집 ․ 활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음.

동의함 □	동의하지 않음 □

수집정보	계좌번호
	생년월일

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함

2022년    월    일

이름 :                  (인)

소방청장 귀하

<개인정보 취급자>

소속	성명	직급	이메일	연락처
동물자유연대	구인회	활동가	ooops@animals.or.kr	02-6592-8036

⑪ (양식10) 제본책자 겉표지 양식

제1회 119동물구조대상 심사자료

(소방0 ○○○)

┗ 계급       ┗ 성명

2022년

┏시도명만 표시

00소방본부

(00소방서 00구조대)

┗ 소속 최하급단위 까지 표시 (00안전센터 00팀 등)