난임치료 시술비 지원 청구서

청구인 (직원)	성 명	홍 길 동	생년월일	801106
			핸드폰번호	*************
정부지원금	■ 지원대상 해당(기준중위소득 180% 이하) □ 해당없음
청구기간	’24.01.01. ~ ’24.03.02.		시술일	’24.02.01.
시술내역	■ 체외수정 시술비(신선◼, 동결◻) □ 인공수정 시술비 □ 남성시술(시술명: )		시술대상자	■ 본인 □ 배우자
진료기관	00 병원		소재지	중구
청구금액	금800,000 원 (※원단위 절사) *본인이 계산한 금액 작성
입금계좌	신한 100-0000-0000		예금주	홍길동
1. 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급시 환수 조치에 동의하며, 약제비 신청 시 보건소에 중복 지원신청 하지 않았음을 확인합니다. 2. 위와 같이 시술비 지원을 신청합니다. 2024년 월 일 청구인 홍길동 (서명 또는 날인) 서울특별시 소방재난본부장 귀하
◾ 첨부서류 ◾ ① 난임진단서 1부. ② 시술확인서 1부. ③ 진료비 영수증 1부 ④ 진료비세부내역서 1부. ⑤ 개인정보 제공 동의서 1부. ⑥ 가족관계증명서 1부. ⑦ 통장사본 1부. (약제비 청구 시 추가 서류 : 1. 처방전, 2. 약제비 영수증) * 남성시술과 반복착상실패검사 시행한 경우, 병원에 진단서 발급요청(아래내용 필수기재) ․ 남성시술 : 시술명, 시술기간 ․ 반복착상실패검사 : 검사명, 검사사유, 시술기간

청구서 및 첨부서류 작성시 유의사항

※ 누락되는 항목이 없이 모두 기입해 주시기 바랍니다 ※

<‘청구서’ 작성방법>

1. 여러건의 시술은 시술별로 청구서 작성, ③ 진료비 영수증와  ④ 진료비세부내역서도 시술별로 제출

예) 체외수정 신선1회, 동결1회 진행 시 각각 청구서 작성

2. 청구서의 청구기간은 시술확인서의 시술기간을 말하며, 시술기간전과 임신확인일 이후의

비용은 지원되지 않습니다.(시술확인서의 시술기간이 중요합니다!)

(남성시술과 반복착상실패검사비를 신청하시는 분은 병원에 난임진단서 발급요청 시 필수내용 기재)

* 반복착상실패검사 시술기간 : 검사시작일 ~시술(체외) 후 임신 또는 시술중단일

3. 첨부서류 ②시술확인서 발급이 불가한 병원은 시술확인서 내용을 병원에서 발급 가능한      서류에(예) 진단서 등) 기재하여 제출(시술기간 필수, 정부지원금 시술확인서로 대체 가능)

4. 남성요인에 의한 난임 시술이더라도 체외·인공수정 시술비 청구를 한다면 체외수정시술비,     인공수정시술비에 표기(체외·인공수정 시술에 정자채취 비용 포함)

5. 시술일 : 체외수정은 난자채취와 배아이식 시술일 구분하여 작성, 인공수정은 수정날짜 작성

6. 통장사본은 직원 본인명의로 제출

<기타>

1. ③ 진료비 영수증  ④ 진료비세부내역서 발급시 진료기간을 시술기간과 일치하도록 의료기관에 발급요청, 영수증은 시술별 “1장”만 발급

정자채취시 진료비세부내역서 반드시 발급(영수증만 제출하는 경우 서류추가요청 함)

2. 진료비 계산서·영수증 발급시 ‘납부한 금액’ 란에 금액이 기입되어 있어야 함

2. 첨부서류 등은 모두 사본으로 제출가능하며, ‘가족관계증명서’ 제출시 본인 및 배우자의

정보만을 제출하면 되며, 나머지 가족 정보 및 주민등록번호는 삭제 후 제출

3. 지원 청구는 개인정보 보호 및 사생활 보장을 위하여 제출서류 일체를 119행정정보시스템에 업로드

※ 시술확인서 작성시 참고 ※

시술 시작일	체외수정	① 약제투여 시작일( GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor, estradiol valerate 등 과배란유도 시작일) ② 자연주기법 시도한 경우 시술주기의 생리 3일째가 시작일
	인공수정	① 약제투여 시작일( GnRH agonist, gonadotropin, clomiphene citrate, aromatase inhibitor등 배란유도와 관련된 약제의 투여) ② 자연주기법 시도한 경우 시술주기의 생리 3일째가 시작일
시술 종료일	체외·인공	① 배아 이식후 최초로 임신반응검사를 시행한 날짜 단, 임신의 경우 초음파상 최종 임신낭을 확인한 날짜 ② 개인사정 또는 의학적 판단으로 시술을 중단한 날짜

시술확인서

(시술기관 발급불가시)

수진자 성명	아 내		생년월일 (앞 6자리)
	남 편		생년월일 (앞 6자리)
난임의 원인		□ 남성요인 □ 여성요인 □ 원인불명 □ 기타( )
시술 기간 [약제 투여일] → [임신반응/ 임신낭 확인일, 시술중단일]		’23.01.03. ~ ’23.03.02.
금회 시술내역		□ 체외수정 시술(신선◻, 동결◻) □ 인공수정 시술	시술일
이전 보조생술 이행여부 (타병원 시술포함)		□ 있음 ▪ 인공수정 ( ) 회 ▪ 체외수정 ( ) 회 - 신선배아 회, 동결배아 회	□ 없음
임신확인검사 시행 여부		□ 시행 → (□ 임신 확인(23.00.00), □ 미임신) □ 미시행
위와 같이 확인합니다. 2024 년 월 일 담당의사 : (서명) 기관명 : (직인) 서울특별시 소방재난본부장 귀하

개인정보 제공 동의서

난임치료 시술비 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

-  다    음  -

□ 개인정보를 제공받는 기관 : 서울특별시

□ 개인정보화일(DB) 수집의 목적

○ 난임치료 시술비 지원 대상자 선정 및 관리

○ 난임치료 시술비 지원 통계자료 수집, 이용

□ 개인정보수집항목

○ 성명, 생년월일, 핸드폰 번호, 주소, 시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간,

난자채취일, 채취난자수, 임신확인일, 국가지원 대상자 여부 등

□ 개인정보보유 및 이용기간 : 5년

□ 개인정보 조회·열람·활용 동의내용

○ 가족관계증명서

○ 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석

□ 개인정보 수집 동의 거부

○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며,

동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.

성명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민간정보 처리
직원명	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함
배우자명	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함	■ 동의함 □ 동의안함

본인은 “시술비 지원신청” 과 관련하여 상기 목적에 한하여 개인정보 제공 및

조회열람 활용에 동의합니다.

2024년    월    일

동의자 성명	관계	동의확인 (서명)
	본인	(인)
	배우자	(인)