2023 서울특별시 지원 중증장애인 인턴제 사전교육 신청서 (인턴용)

[붙임2]

2023년 서울시 중증장애인 인턴제 사전교육 신청서

개 인 정 보

성 명

주민등록번호

연락처

이메일주소

주소(집)

소속기관

기관 이메일

장 애 정 보

장애유형

장애

사용보장구

□수동휠체어 □전동휠체어 □스쿠터 □목발 □기타(                   )

중복장애유형

장애

속기사필요여부

□필요       □불필요

할동지원인

or

근로지원인

□ 함께 참여합니다

□ 참여하지 않습니다

동행자 정보

(참여하는 경우)

성명

생년월일

연락처

기 타 정 보

첨부서류

▸ 장애인복지카드 사본 1부 (앞□뒤)(복지카드가 신용카드인 경우 앞면 제외)

▸ 개인정보 활용동의서 1부

※ 아래 사항을 꼭 읽어 본 후 체크(☑) 해주시기 바랍니다.

*본인은 사)해냄복지회에서 주최하는 서울시 중증장애인 인턴 연수 행사 내용을 숙지하였습니다.	□ 숙지함
*행사지 무단이탈로 인한 안전사고 및 상해 발생에 대해 본인에게 책임이 있음을 동의합니다.	□ 동의함
*본인 부주의로 인해 행사지 내에서 발생하는 귀중품 도난에 대해서는 본인에게 책임이 있음을 동의합니다.	□ 동의함

본인은 사)해냄복지회에서 주최하는

2023년 서울시 중증장애인 인턴제 사전교육에 참가신청서를 제출합니다.

2023 년    월    일

신청인:                 (서명/인)

(반드시 도장 또는 서명 날인)

해냄복지회 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법[시행 2011.09.30.] [법률 제 10465호, 2011.03.29. 제정]에 의거 본인의 정보를 아래와 같이 수집·이용하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

○ 행사와 관련한 보험 가입

○ 온․오프라인 사업홍보

○ 기타 기관 업무상의 원활한 운영을 위한 사용

2. 개인정보 수집항목

○ 이름, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 사진, 영상촬영 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 수집한 개인정보의 보유기간은 수집 목적을 달성한 시점까지이며, 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(5일 이내) 파기되어 집니다.

4. 동영상 촬영

○ 강의 내용에 따라 동영상을 촬영할 수 있으며, 촬영본에 대한 저작권은 본 센터에 귀속됨

사단법인 해냄복지회에서는 위에서 명시한 이용범위와 목적이외에 다른 목적으로 개인정보를 활용하지 않습니다. 단, 관계법령에 명시적 규정이 있을 경우는 그 법령에 따라 처리합니다.

2023 년    월    일

성 명 :                   (인)

반드시 자필서명(날인)해주시기 바랍니다.

(그림파일 첨부 혹은 작성 후 스캔)