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서식1		자체점검 결과 통보서식 (관리주체 → 자치구)

놀이시설번호		554493		놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터			점검자		성명	조지은
놀이기구 설치현황		조합놀이대1, 충격흡수용표면제(고무)									전화	02-300-8135
점검항목	점 검 결 과											지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)		②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)					③ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	○
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	○
조합놀이대	○
그네	미설치
미끄럼틀	미설치
시소	미설치
흔들놀이기구	미설치
건너는 기구	미설치
오르는 기구	미설치
공중놀이기구	미설치
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점검항목	설치검사				정기시설검사		안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(2015. 12. 29)				○ (2019. 11. 29~2021. 12. 28)		○(19. 3. 12)			○(2020. 1. 1)			○(매월, 대장있음)