<행정전자서명 신청양식-1>

접수번호

행정전자서명 신청서(개인용)
*소속 (기관명)	서울시 상수도사업본부 생산부 생산관리과 ※ 예시 : 기관명부터 부서명까지 상세 기재
*이 름	이규현			직 급	지방 시설 주사
*주 민 번 호	************** ☑ 동의			*E-Mail	bolhert@seoul.go.kr
전 화 번 호	Tel	3146-1316		*H.P.	*************
*신 청 구 분	구 분		☑ 유 선 □ 무 선
	재발급 사유		□ 인증정보 노출 □ 소속기관 변경 □ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실 ☑ 기타 (컴퓨터 교체)
	활용업무시스템 (공공기관사용자)		□ 행정정보공동이용 ☑ 전자문서유통시스템
*개인 정보 취급	☑ 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다
상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 : 이규현 서명 또는 (인)
위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 2015 년 03 월 31 일 확인부서장 : 생산관리과장 서명 또는 (인) (등록기관 기관장) 귀하

※  공문서 붙임으로 본 신청서를 제출 시 신청인 결재(동의)가 있는 경우 신청인과 확인부서장 서명 또는 (인)은 생략.<행