장기요양기관패널 참여 신청서
※ 접수번호는 신청인이 작성하지 않습니다.		접수번호
기관명주1)		기관기호주2)
기관주소
급여유형주3)	①노인요양시설 ②노인공동생활가정 ③방문요양 ④방문목욕 ⑤방문간호 ⑥주야간보호 ⑦단기보호
연락처	∎일반전화: ( ) - ∎휴대전화:	담당자명
		E-mail
□ 본 기관은 장기요양기관 패널의 목적과 내용을 이해하였고, 패널 연속 참여에 동의합니다. □ 본 기관은「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제18조에 따라 국민건강보험공단(위탁조사기관 포함)의 개인정보 수집·이용·제공 등에 동의합니다. □ 본 기관은 경영실태조사표 작성·제출 등 패널 조사에 성실하게 응할 것이며, 제출자료 증빙을 위한 공단직원(위탁조사기관 포함)의 요청(방문 포함)시 관련자료 제공에 동의합니다. □ 본 기관은 장기요양기관패널 인센티브 지급기준을 충분히 이해하였으며 이에 동의합니다.
2017년 월 일 대표자: (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
※작성방법※ 1), 2) 병설이면서 기관명, 기관기호가 다를 경우 각각 표기 3) 참여 할 급여유형에 표기(글자색 빨간색, 밑줄) … 급여유형별로 참여 가능 예) 주야간, 단기보호 병설기관으로 2가지 유형 참여 희망 시 기관기호 각각 표기 및 급여유형 ⑥,⑦에 표기 장기요양기관패널 연속 참여 및 정보사용 등 각 항목에 동의 시 각 □에 √표 합니다.