[별지 제3호 서식]
순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용실적서(제5조제4항 관련)
접수번호				접수일자				처리일자				처리기간
공사명								의무사용 대상 여부			[ ]해당 [ ]미해당
발주자								전화번호
착공일								준공예정일
공사금액 (만원)								공사위치
전체 천연골재 사용실적			용도		규격		소요량(톤)	전체 콘크리트ㆍ 아스콘 제품 사용실적			용도		규격		소요량(톤)
순환골재 및 순환골재 재활용제품 사용실적
구 분			용도		규격		소요량(톤)	공급업체			소재지
순환골재
순환골재 재활용제품
당초 계획 대비 변경사항
「서울특별시 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 조례」 제5조제4항에 따라 순환골재 및 순환골재 재활용제품의 사용실적서를 제출합니다.
년 월 일장
발주자									(서명 또는 인)
서울특별시장 귀하
제출서류	순환골재 등의 사용을 확인할 수 있는 서류