[별지 제2호 서식]
순환골재 및 순환골재 재활용제품 미사용 사유서(제5조제3항 관련)
접수번호				접수일자			처리일자				처리기간
공사명							의무사용 대상 여부			[ ]해당 [ ]미해당
발주자							전화번호
착공일							준공예정일
공사금액 (만원)							공사위치
미사용 순환골재 및 순환골재 재활용제품
구분				용도		규격					소요량
순환골재
순환골재 재활용제품
순환골재 및 순환골재 재활용제품 미사용 사유
「서울특별시 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 조례」 제5조제3항에 따라 순환골재 및 순환골재 재활용제품의 미사용 사유서를 제출합니다.
년 월 일장
발주자								(서명 또는 인)
서울특별시장 귀하
제출서류	설계 등 용역업자, 건설업자 및 감리자의 검토의견서 「건설기술 진흥법」제5조에 따른 건설기술심의위원회의 심의 결과 또는 제6조에 따른 기술자문위원회의 자문 결과