사 진 (최근 6개월 이내) (3 * 4cm)				접 수 번 호 (※응시자 미기록)
		2019년 지역사회건강조사 조사원 지원 신청서

성 명	(한글) (한자)	생년월일	년 월 일 (만 세)
주소 및 연 락 처	자택 주소
자택 번호☏	( ) -	휴대전화☏	- -
E-mail	@
최종학력	□ 고졸이하	□ 고졸	□ 대졸	□ 대학원 이상
현재직업	□ 무직	□ 가정주부	□ 퇴직공무원	□ 기타( )
지역사회 건강조사 참여년도	□ ’08년	□ ’09년	□ ’10년	□ ’11년	□ ’12년	□ ’13년
□ ’14년	□ ’15년	□ ’16년	□ ’17년	□ ’18년
통계조사 참여경력 (최신 순)	기 간	소속기관	근무처	담당업무 내용
전산관련 자격증	자격증명	취득일자	발행기관	컴퓨터 활용능력	□상	□중	□하
개인 공인인증서	□유	□무
지원동기
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의합니다

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

2019.    .     .

신 청 자 :	서명(인)