서식1		어린이놀이시설 안전점검표 (관리주체)

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놀이시설번호		554493		(부대시설 및 바닥재 ) 안전점검표		점검자		성명	조지은
0놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목 (예시)				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
놀이터에 합격증은 붙어 있을 것				○
파손여부 (가로등, 울타리, 벤치의자, 쓰레기통, 표지판 등)				○
목재로 되어 있는부분의 갈라져 있어 손발등이 끼지 않을것				-
놀이터 안에 전기, 고압선, 유독물질, 유리조각, 돌부리 등의 위험물질 존재				-
유실 모래의 보충 및 굳은 모래				-
바닥재(고무 또는 포설재)의 경화, 손상				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 청결상태, 위험물질 등 적재물, 놀이시설에 장애물, 배수로 쓰레기 막힘, 입구 주차상태 등 즉시 조치가 가능한 경우, 모래의 쏠림 및 굳은 모래 부수기
	수리필요		ㅇ 위험가능성이 있는 틈, 헐거움, 날카로움 등이 생길 가능성이 있거나, 베어링의 윤할, 도장상태 불량, 유실모래 보충, 바닥재의 손상, 안전관련 표시 훼손 시
	안전진단		ㅇ 놀이기구에 노후가 심하거나, 휘어짐, 틀어짐, 흔들림 등 변형, 바닥재의 경화 등

놀이시설번호		554493		( 조합놀이대,미끄럼틀 ) 안전점검표 * 미끄럼틀 및 오르는 기구 등 두가지 이상이 결합된 형태		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손여부 (계단, 울타리, 난간, 슬라이드표면, 가로대, 금속의 휘어짐 등)				○
도착지점의 물 고임 여부				-
신체부위가 낄 수 있는 틈새의 존재				○
녹슨 부분은 없는가				-
슬라이드 표면 매끄러울것				○
페인트 칠이 벗겨진 곳은 없는가				-
돌출부나 거친면은 없는가				-
볼트나 나사가 풀리지 않았는가				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등
	수리필요		ㅇ 보호벽, 난간의 파손, 계단의 파손, 활강지점 요철 및 파손, 부식 및 녹 발생, 손잡이의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐), 금 및 오르는 부분 바닥면의 패임, 돌출부나 거친 면의 존재
	안전진단		ㅇ 신체가 낄 수 있는 틈새의 존재, 플랫폼의 이상 징후(균열, 파손, 흔들림) 등

놀이시설번호		554493		( 그 네 ) 안전점검표		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손 (그네좌석, 그네 줄의 벗겨짐, 안전휀스 등)				-
그네 회동부 베어링의 윤활유 주입상태				-
그네 줄의 꼬임 및 균형 상태				-
그네 체인사이에 손가락 끼지 않을 것 (8.6mm 이하일 것)				-
그네 충격구역까지 바닥재의 충분 상태, 추락시 상해가능 장애물의 존재				-
금속재질의 녹 발생 상태				-
금이 간 곳의 존재				-
페인트 칠이 벗겨짐				-
볼트나 나사가 풀림 상태				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 볼트, 나사의 풀림, 페인트 칠의 벗겨짐 등
	수리필요		ㅇ 고리의 풀림, 기구의 파손, 윤활유 주입상태, 그네줄의 꼬임 및 불균형, 바닥재의 충분상태, 부식 및 녹, 금, 돌출부나 거친 면의 존재 등
	안전진단		ㅇ 놀이기구의 변형, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

놀이시설번호		554493		(시소) 안전점검표		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
시소의 무게 균형의 정확성 좌우로 흔들리지 않을 것 (각도가 기준치의 초과)				-
충격 완화용 타이어의 파손				-
시도의 왕복 운동시 소음이 없을 것				-
스프링시소일 경우 손가락이나 발가락이 끼지 않을 것 (12mm이상)				-
손잡이는 돌아가지 않을 것				-
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새				-
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식				-
페인트 칠이 벗겨짐				-
볼트나 너트 등의 나사풀림				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등, 페인트 칠 벗겨짐, 나사풀림
	수리필요		ㅇ 시소의 좌우 흔들림, 손잡이의 흔들림, 녹슴 및 부식, 기구의 금, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 시소의 무게균형의 정확성 의심, 지지대와 시소판 연결부위의 원활성 및 회전성, 신체부위 끼임 틈새 등

놀이시설번호		554493		(흔들놀이기구) 안전점검표 * 흔들말, 흔들좌석 등		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
흔들말의 무게 균형의 정확성 좌우로 흔들리지 않을 것 (각도가 기준치의 초과)				-
스프링시소일 경우 손가락이나 발가락이 끼지 않을 것 (12mm이상)				-
손잡이는 돌아가지 않을 것				-
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새				-
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식				-
페인트 칠이 벗겨짐				-
볼트나 너트 등의 나사풀림				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정성, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 베어링 회전상태, 파손, 녹슴 및 부식, 금, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 회전판의 기울어짐이나 흔들림, 회전축의 강도, 움직이는 부분의 노출, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

놀이시설번호		554493		(건너는 기구,오르는 기구) 안전점검표 * 철봉, 구름다리, 정글짐, 스페이스네트 등		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
파손여부 (손잡이, 금속의 휘어짐, 표면의 파손등)				-
금속부분의 녹슴				-
금이 간 곳은 없는가				-
페인트 칠이 벗겨짐				-
돌출부나 거칠음				-
볼트나 너트 등의 나사풀림				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 놀이기구의 파손, 부식 및 녹슴, 금간 곳, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 신체부위가 낄 수 있는 틈새, 기구의 기울어짐 등

놀이시설번호		554493		(회전놀이기구) 안전점검표		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량 (○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
회전체는 수직선을 기준으로 5°이상 기울어지지 않을 것				-
회전상태는 원할 할 것				-
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새				-
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식				-
금이 간 곳은 없는가				-
페인트 칠이 벗겨짐				-
지면간격은 각 유형 별로 이상 없을것				-
볼트나 너트 등의 나사풀림				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 손잡이의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐), 금 및 돌출부나 거칠음 존재 등
	안전진단		ㅇ 그물망(체인, 타이어)사이의 연결부 고정성 의심, 지지대가 느슨해졌는지 여부, 신체부위의 끼임틈새 등

놀이시설번호		554493		( 공중놀이기구 ) 안전점검표 *손잡이 잡고 매달리기, 공중좌석에 앉아 케이블 따라 이동		점검자		성명	조지은
놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터						전화	02-300-8135
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
손잡이 파이프(혹은 링)가 파손(갈라짐, 휘어짐)				-
주형기의 케이블의 처짐이 없을 것				-
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새				-
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식				-
금이 간 곳은 없는가				-
페인트 칠이 벗겨짐				-
돌출부나 거칠음				-
볼트나 너트 등의 나사풀림				-
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 손잡이 파이프(또는 링)의 파손(갈라짐, 휘어짐), 녹슴 및 부식, 금, 돌출부나 거칠음 존재 등
	안전진단		ㅇ 기구의 기울어짐, 신체부위의 낄 수 있는 틈새 등

서식2		자체점검 결과 통보서식 (관리주체 → 자치구)(예시)

놀이시설번호	554493		놀이시설명		은평병원 발달센터 어린이놀이터			점검자		성명	조지은
놀이기구 설치현황	조합놀이대									전화	02-300-8135
점검항목	점 검 결 과										지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)	②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)					③ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	○
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	○
조합놀이대	○
그네	-
미끄럼틀	-
시소	-
흔들놀이기구	-
건너는 기구	-
오르는 기구	-
공중놀이기구	-
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점검항목	설치검사			정기시설검사		안전관리 교육이수			배상보험가입			안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(2015. 12. 29 )			○(17. 12. 28)		○(19. 3. 12)			○(19. 1. 1)			○(매월, 대장있음)