- 도봉소방서장 표창 -

추천 동의 및 공적사실 적격여부 확인서

○ 표창 추천대상 인적사항

성 명 (단 체 명)	생 년 월 일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고 (연락처)

위 본인은 소방서장표창 대상자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 추천기관에서 제출한 공적조서의 기재사항이 모두 사실임을 확인합니다.

2. 본인은「서울특별시 표창조례」및「서울특별시 시민표창 운영계획」의 추천 제한 대상에 해당하지 않음을 확인합니다.    ※ 표창 추천 제한 대상 세부사항 뒷면 참조

1. 주요비위 대상자 본인이 뒷면의 추천제한대상 해당여부를 확인 후 해당사항이 없는 경우 ‘해당없음’ 자필로 작성. 해당사항이 있는 경우 추천 불가	2. 범죄사실	3. 관련법 위반	4. 체납	5. 이중표창	6. 재표창	7. 사회적 물의

3. 공적내용이 허위 또는 과장되었음이 밝혀지거나 추천 제한사유에 해당하는 사실이 있었음이 확인되는 경우, 표창의 취소 등 표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하는 것에 동의합니다.

2023.  12.    .

표창 추천대상자		(서명) 추천대상자 본인(기업/단체의 경우 대표자)이 성명을 자필로 기재 후 서명(기업/단체의 경우 직인 날인)

	개인정보 제공 동의 (서울시 홈페이지 등록 등)
❖ ｢개인정보보호법｣ 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 당사자는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 시장표창 추천 및 기록확인에 제한될 수 있습니다. 1. 개인정보의 수집 이용목적 ㉠ 후보자에 대한 범죄경력 등 추천 제한사유 확인을 위한 후보자 공개검증, 현지실사 및 공적심사 ㉡ 수상자의 공적을 기리고 시민 홍보를 위한 서울시 홈페이지 게재(※ 공개정보 : 성명, 소속, 표창일자, 공적내용) ㉢ 표창기록부(시스템) 등록 및 표창수여증명서 발급 2. 개인정보의 처리 및 보유기간 : 표창기록부는 영구, 기관별 표창 추천서 5년 □ 동의 □ 동의하지 않음 추천대상이 ‘개인’인 경우 반드시 체크

참  고

소방서장표창 추천 제한 대상(시민·단체)

※ 해당 제한사유의 발생 기준일은 ‘부서 표창 추천일’을 기준으로 함

1. 주요비위(음주운전, 금품․향응수수, 공금 횡령․유용, 성희롱, 성폭력 등)로 형사처벌을 받은 자

2. 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체, 아래의 형사처분 사항 해당자

가. 사형, 무기 또는 1년 이상의 징역이나 금고의 형을 받고 그 집행이 종료된 후 10년이 경과하지 아니한 자

나. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 그 집행이 종료된 후 5년이 경과하지 아니한 자

다. 1년 미만의 징역이나 금고의 실형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과 하지 아니한 자

라. 1년 미만의 징역이나 금고의 형의 집행유예를 받은 경우, 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터  2년을 경과하지 아니한 자

마. 1년 이하의 징역이나 금고의 형의 선고유예를 받은 경우, 선고유예 기간 중에 있는 자

바. 표창추천일 전 3년 이내에 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

사. 포상추천일 전 3년 이내에 1회 벌금액이 200만원 이상의 벌금형 처분을 받은 자

※  예외  형사처분 된 자가 사면 또는 복권된 경우, 「민주화운동 관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」,「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」,「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」에 따른 민주화운동 관련자가 민주화운동을 이유로 유죄판결 되어 형량을 받은 경우 추천 가능

3. 관련법 위반에 따른 제외자(단체)

①「산업안전보건법」에 따라 산업재해 등과 관련 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

- 최근 3년 이내 1회 이상「산업안전보건법」제9조의2, 같은 법「시행령」제8조의4 에 따라 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 표창 추천 제한

※ “임원”이라 함은 이사, 대표이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자

②「공정거래관련법」위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

- 최근 3년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자, 책임 있는 임원은 추천을 제한

- 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체 포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한

③「근로기준법」에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용 정보집중(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의2, 같은 법「시행령」제23조의2에 따른 체불사업주로서 명단이 공개된 자

- 최근 3년간「근로기준법」제43조의3, 같은 법「시행령」제23조의4에 따른 체불사업주로서 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 체불 자료가 제공된 자

※ 표창추천일 이전 체불사건이 권리구제로 취하 또는 체불임금을 청산한 경우 추천가능

4.「국세기본법」,「관세법」또는「지방세징수법」에 따라 체납 중에 있는 자 또는 단체

5. 동일한 공적으로 이미 표창을 받은 자(서울특별시 표창조례 제6조 2)

6. 만 2년 내 서울시장·장관급 이상 표창을 받은 자(’23년 서울특별시 시민표창 운영계획)

7. 기타 사회적 물의 등 유발

: 부도덕한 행위 등으로 사회적 물의를 야기하거나, 언론보도 또는 소송·민원 제기 등의 논란이 있어 시장표창이 합당치 않다고 판단되는 자 또는 단체(기관)

※ 표창 당사자 본인이 스스로 추천제한 사유 해당 여부를 확인․신고하여야 하며, 미신고 시 표창 취소 가능

※ 공적심의 의결시 추천제한사유의 해당 기준일은 ‘표창 추천일(=시 공적심의회 개최일)’로 적용함