2024년 자살 유족

치료비 지원사업 안내

2024. 1.

1	2024년 주요 변경 사항

	구분	변경 전(2023년)	변경 후(2024년)
1	지원 기간	1) 승인일로부터 1년 이내 ※ 지원금 잔액이 남은 경우에도 1년 경과 시 자동 종료 ※ 지원 기간 내 예산 소진 시 자동 종료 2) 기간연장 - 총 승인금액(100만원) 미소진 상태*에서 지속적 치료**를 위해 치료비 지원기간 연장이 필요한 자 * 종결 전 이용금액 포함, 전체 지원금액이 100만원을 초과하지 않음 ** 정신과적 문제 및 자·타해 위험으로 지속적인 치료가 필요한 경우	1) 승인일로부터 1년 이내 ※ 지원기간 내 예산 조기 소진 시 신청 및 지급 불가 ※ 승인일 이후 발생된 치료비에 대해 지원 가능(소급지원 불가) 2) 기간연장 - (현행과 같음) (추가) *** 지원기간(1년) 동안 치료비를 일절 사용하지 않은 대상자는 연장 불가 - [확인사항] <신설>
2	신청방법	1) 신규신청 의뢰·연계 관리→연계처리→(임의)프로그램 연계→ 성명 검색→[연계추가]→[연계상세]→[파일첨부]→제출서류* 첨부→[연계사유] 내 지원상세내역 기재 2) 기간연장, 추가지원 <없음>	1) 신규신청 ----------→기관연계(계획/미계획)→ ------------------------------ 2) 기간연장, 추가지원 <신설> 지원상세내역
3	기타	<없음>	<추가> 센터 간 대상자 이관 처리 절차
4	치료비 지원 종결	○ 추천기관은 ‘자살 유족 치료비 지원사업 종결평가서[서식9]’ 제출	○ (지원기간 만료 후 최대 1개월 이내) (이하 현행과 같음)
5	FAQ	기간연장, 추가지원 FAQ 내용 추가
6	서식	[서식1] 내 서명란 추가

				목 차

Ⅰ. 자살 유족 치료비 지원사업 안내	1

1. 추진체계

2. 지원대상 및 내용

3. 치료비 지원 대상자 신청

4. 치료비 지급 신청

5. 치료비 지원 종결

Ⅱ. 자살 유족 치료비 지원사업에 대한 FAQ	7

[별첨] 정신요법료 항목	9

Ⅲ. 관련 서식	11

1. 자살 유족 치료비 지원사업 추천서(신규용)

2. 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서(추천기관용)

3. 가족관계 증명확인서

4. 미성년자의 법정대리인과 위임인 관계 확인서

5. 개인정보 수집·이용·제공 동의서(서비스제공기관용)

6. 2024년 자살 유족 치료비 지원사업 지급 신청서

7. 심리치료(치료프로그램) 결과지

8. 심리검사 결과지

9. 자살 유족 치료비 지원사업 종결평가서

Ⅰ. 자살 유족 치료비 지원사업 안내

□ 추진체계

보건복지부 생명보험사회공헌재단		한국생명존중희망재단		전국 자살예방센터· 정신건강복지센터 및 서비스 제공기관(병·의원)
예산 지원	⇒	대상자 적격 여부 확인 후 승인 통보 및 치료비 지급	⇐⇒	치료비 지원 신청 및 심사 결과에 따라 대상자에 치료비 지원

□ 지원대상 및 내용

○ (지원대상) 지원기준에 따른 자살 유족*

* 사별 기간 1년 이내 자살사망자의 배우자, 4촌 이내 혈족

- (저소득층) 국민기초생활수급권자, 의료급여대상자, 차상위계층

- (건강보험 가입자) 기준 중위소득 120% 이하

- (그 외) 상황적·경제적 위기 대상군 등*

* (예시) 개인회생 및 파산 대상자(진행 중인 자 포함), 3개월 내 실직자, 기타 사례관리자 평가 시 상황적, 경제적 위기가 있다고 판단되는 자 등

[참고] 건강보험료 판정기준표 (2024년 기준 중위소득 120% 이하)

가구원 수	소득 기준(원/월)	건강보험료 본인부담금(원)
		직장가입자	지역가입자	혼합
1인	2,675,000	95,183	24,266	95,712
2인	4,420,000	157,035	109,680	158,960
3인	5,658,000	202,377	152,948	205,281
4인	6,876,000	247,170	205,217	251,147
5인	8,035,000	289,638	254,448	296,718
6인	9,143,000	324,452	291,356	336,105
1) 신청일 기준 전달 1개월의 소득으로 선정 2) 건강보험료 확인 시 노인장기요양보험료 제외, 건강보험료만을 기준으로 적용 3) 동일 가구 내 건강보험료 납부자가 2인 이상인 경우, 가구원 전체의 건강보험료 납부액을 합산하여 지원 여부 결정 4) 휴직자는 보수월액과 감면율 확인 후 해당 건강보험료를 산정하여 지원 여부 결정 * 육아 휴직자는 육아휴직 증명서류로 건강보험료 산정 대체 가능

○ (지원조건) 자살예방센터(정신건강복지센터) 사례관리 등록 동의

○ (지원항목) 정신건강의학과 외래·입원비, 약제비, 1)심리검사, 2)상담 및 치료 프로그램 등 의료서비스 비용

※ (지원 불가 항목) MRI 비용 및 각종 제증명료(소견서, 진단서 등 발급비) 지원 불가

1) 정신건강의학과 및 정신건강의학과 부설 상담센터 진행 검사에 한함

2) 상담 및 치료 프로그램

- 성인: 정신건강의학과 병·의원 진료비 영수증 및 세부산정내역서 등 ‘정신요법료’ 항목을 따르고 있을 시 지원 가능 별첨참고(p.7)

- 아동·청소년(19세 이하): 정신건강의학과 또는 정신건강의학과 부설 상담센터에서의 상담 및 치료 프로그램(놀이치료, 미술치료 등) 지원 가능

○ (지원금액) 1인당 최대 100만원

○ (지원기간) 승인일로부터 1년

※ 지원기간 내 예산 조기 소진 시 신청 및 지급 불가

※ 승인일 이후 발생된 치료비에 대해 지급 가능(소급지원 불가)

기간연장	- 총 승인금액(100만원) 미소진 상태*에서 지속적 치료**를 위해 치료비 지원기간 연장이 필요한 자 * 종결 전 이용금액 포함, 전체 지원금액이 100만원을 초과하지 않음 ** 정신과적 문제 및 자·타해 위험으로 지속적인 치료가 필요한 경우 *** 지원기간(1년) 동안 치료비를 일절 사용하지 않은 대상자는 연장 불가 [확인사항] - 추천기관은 기간 만료되기 전 기간연장 신청 필요 - 동일 대상자에 대한 기간 연장 횟수 1회에 한함 → 최초 지원기간으로부터 1년 연장 * 일부 지원금액이 남아 있더라도 기간 만료 시 종결처리 - 단, 1회 기간 연장 후에도 치료비 지원이 필요할 경우, 긴급지원 신청 필요 (단, 이용금액은 미소진 금액에 한해 이용 가능)
추가지원	- 최초 승인금액(100만원) 소진되었으나 지속적인 치료유지를 위해 추가적으로 지원이 필요한 자(추가지원금 한도 100만원)
긴급지원	- 사별 기간이 1년을 초과하였으나, 자·타해 위험으로 긴급한 치료가 필요한 경우(신규 신청과 신청절차, 지원항목 동일)

□ 치료비 지원 대상자 신청*

* ’24년 신규신청 마감일: 2024년 12월 13일(금) 16:00까지 (기간엄수)

○ (신청절차) <정신건강사례관리시스템(MHIS) 활용>

신규신청

○ 신청방법(MHIS 메뉴 안내)

1. 의뢰·연계 관리→연계처리→기관연계(계획/미계획)→ 성명 검색→[연계추가]→[연계상세]→[파일첨부]→제출서류* 첨부→[연계사유] 내 지원상세내역 기재

* <공통 제출서류>

1) [서식1] 자살 유족 치료비 지원사업 추천서(신규용)

※ 긴급지원의 경우, [서식1]에 긴급지원 사유 기재 필수

2) [서식2] 지원 조건 안내 및 개인정보수집·이용·제공동의서(추천기관용)

3) 주민등록증, 운전면허증 등 신분증 사본 1부

4) 소득 증빙을 위한 서류

- (국민기초생활보장수급자) 의료급여증, 수급자 증명서 등 택1

- (차상위계층) 차상위 증빙 가능 서류, 차상위 본인부담경감대상자 증명서 등 택1

- (건강보험 가입자)

· 가구원수 확인용: 주민등록등본 1부 (세대주와 세대원 포함)

· 건강보험 가입여부 확인용: 건강보험자격확인서 또는 건강보험증 1부

· 가구별 기준 중위소득 확인용: 건강보험료 납부확인서 1부

<해당 시 제출 - 상황적·경제적 위기 대상군 증빙자료>

1) (개인회생 및 파산자) 법원 및 신용회복 위원회에서 발급받은 서류

- 개인회생 및 파산자(회생 신청 후 3개월간 회생을 하지 못해 회생자격기준 박탈된 자)의 경우 지원 불가

2) (대상자 신청일 기준 3개월 내 실직자) 건강보험 자격득실 확인서

- 직장 가입자의 경우, 건강보험 자격득실 확인서 제출 시 신청 가능

- 지역 가입자(자영업자)의 경우, 폐업사실 증명서 제출 시 신청 가능

- 그 외, 일용직 및 임시직(아르바이트)의 경우 신청 불가

3) (기타) 면담을 통해 상황적·경제적 위기가 있다고 평가되는 자

- 공과금 미납고지서 등 기타 경제적 어려움을 증빙할 수 있는 서류

- [연계사유] 내 사례관리자가 상황적 위기가 판단되는 구체적 선정 사유 必

<필요 시 제출서류>

1) 자살사망자와 가족관계를 증명하기 어려운 유족일 경우, [서식3] 가족관계 증명확인서

2) 자살 유족이 미성년자이나 법정 보호자가 대리인으로서 역할을 할 수 없는 경우, [서식4] 미성년자 법정대리인과 위임인 관계 확인서

2. [접수처리정보]→[접수기관] “한국생명존중희망재단” 선택 후 저장

- [사례관리]→ [등록회원]→ 주민등록번호 입력 필수 → [사정평가] → [인적정보]

· 성인: 자살예방사업 □ 필수 / 아동·청소년(자살 유족 ISP 수립 불가): 자살 유족 □ 필수

- [ISP수립]에서 [자살유족] ISP가 1회라도 수립된 내역 확인 시 신청 가능

※ 자세한 내용은 ‘정신건강사례관리시스템’ 표준 매뉴얼(p.36~41) 참고

기간연장,

추가지원

○ [연계추가]→[연계상세]→[파일첨부]→의사 소견서 또는 진단서 첨부→[연계사유] 내 기간연장 또는 추가지원 사유에 대해 구체적으로 작성

*지원기간 종료되기 전 기간 연장 신청 필수(연장 승인일 이전 발생된 치료비 지원불가)

**기간연장 1회에 한해 가능(잔여금액 내에서 사용가능)

***첨부파일명: “[기간연장]” 또는 “[추가지원]”

****사유 작성 예)

파일명: [추가신청(연장신청)] 홍길동

사유: 상기 대상자는 ○○○○년 ○○월 ○○일에 치료비 지원사업 대상자로 최초 승인되었으며, ○○○한 사유로 한국생명존중희망재단에서 지원하는 치료비 지원사업에 추가신청(혹은 연장신청)합니다.

긴급지원

○ 신규신청 절차와 동일(긴급 지원 사유에 대해 명확하게 기재)

※ 치료비 승인 대상자 전입 등의 사유 발생 시, 추천기관(A, B) 간 대상자 이관 신속 처리 필수

(대상자 등록관리 중인 기관(A)) 대상자 MHIS 종결 처리 후 기관(B)로 이관

(신규등록 기관(B)) 이관된 대상자 MHIS 등록 처리 후 치료비 신규신청

○ (승인확인) 사례관리→등록회원→자원조정→[자원조정 정보]에서 확인

□ 치료비 지급 신청

○ (신청절차)

기관별 역할		내용
전국 자살예방사업 수행기관 및 서비스 제공 병·의원		<치료비 지급 신청(매월 1일 ∼ 5일 신청)> ○ 유족 선결제 시 - 추천기관(자살예방센터/정신건강복지센터)에서 서류 취합 후 제출 ○ 미수금 처리 시 - 서비스제공기관(병·의원) 혹은 추천기관에서 서류 취합 후 제출 <신청 서류 제출처> ○ 제출처: partnerkfsp@kfsp.or.kr (한국생명존중희망재단 유족지원팀) ○ 메일명: [OO센터] 0월 자살 유족 치료비 지급 신청
치료비 지급 신청
⇩
한국생명존중희망재단		○ 지급 신청서에 기재한 계좌로 접수 당월 25일 전·후 입금 ○ 지급 기간은 승인일로부터 1년이며, 예산 소진 시 지급불가
치료비 지급

○ (제출서류)

구분		제출서류
최초 지급 시 필수서류		▪유족 선결제 시: ① 대상자의 통장사본, ② 신분증 ▪병·의원 미수금 처리 시: ① 병·의원 사업자등록증, ② 병·의원 통장사본, ③ [서식5] 개인정보 수집‧이용‧제공동의서(서비스제공기관용)
공통사항 (필수 제출)		1) [서식6] 치료비 지급 신청서: 담당자 서명, 필수 2) 병원 영수증: 병원 직인 필수 - 미수금: 영수증에 [납부하지 않은 금액] 표시
지원 항목별 필요서류	외래 상담 및 치료 프로그램	1) 진료비 계산서‧영수증, 진료비 납부확인서, 세부산정내역서 중 택 1 - 세부내역 확인을 위해 일자별로 1건씩 발행(총금액이 한꺼번에 표시 X) - 단, 1일 10만원 이상의 치료비, 간이선별검사, TMS치료, 상담 및 치료 프로그램 등의 비용은 진료비 세부산정내역서 제출 필수 2) [서식7] 심리치료(치료프로그램) 결과지 - 정신건강의학과 부설상담센터에서 치료를 시행한 경우, 결과지 내 병원 직인 필수
	입원	1) 진료비 계산서‧영수증, 진료비 납부확인서 중 택 1 2) 진료비 세부산정내역서 ※ 진료비 세부내역서를 통해 정신건강의 문제가 아닌 신체적 질환에 대한 치료가 확인되는 경우 지원 불가
	심리검사	1) 진료비 계산서‧영수증, 진료비 납부확인서 중 택 1 2) [서식8] 심리검사 결과지 ※ 정신건강의학과 부설상담센터에서 검사를 시행한 경우, 결과지 내 병원 직인 필수

□ 치료비 지원 종결

○ (지원기간 만료 후 최대 1개월 이내) 추천기관은 ‘자살 유족 치료비 지원사업 종결평가서[서식9]’ 제출

○ (작성방법)

구분	내용
우울척도점수	우울척도(PHQ-9) 평가 점수 기입(단, 만 12세 미만 아동 제외)
자살 유족 소감 및 평가	유족의 만족도, 후기 등 직접 이야기한 소감
사례 담당자 평가	사업에 대한 전반적인 평가, 유족의 변화 정도 등 평가 작성

○ (제출방법) 별도 공문 필요없이 이메일 제출

☞ 제출처:  partnerkfsp@kfsp.or.kr (한국생명존중희망재단 유족지원팀)
메일제목: ○○센터 치료비 종결평가서 제출

- 종결평가서 제출 확인 후 MHIS 임의프로그램 종료 예정

□ 문의

○ 자살 유족 치료비 지원사업 FAQ 참고

○ 한국생명존중희망재단 유족지원팀 권서영 사원(☎ 02-3706-0515)

Ⅱ. 자살 유족 치료비 지원사업에 대한 FAQ

1	가구원 수 별 기준 중위소득 120% 이하는 어떻게 확인하나요?
	1) 기준 중위소득 120%는 1페이지 내 [참고]를 확인하시면 됩니다. 2) 기준 중위소득에 대한 확인이 어려운 경우, 신청일 기준 전월 건강보험료 1개월 납입을 기준으로 확인하시면 됩니다. 3) [서식1] 신청서 내 소득 정보를 반드시 체크하여 주시기 바랍니다.

2	자살 유족 치료비 지원 대상자 신청기간은 따로 있나요?
	아닙니다, 치료비 지원 대상자 신청은 ’24년 12월 13일까지 언제나 가능합니다.

3	치료비 지급 신청을 신청기간 내 못했을 때는 어떻게 하나요?
	치료비 지급 신청은 매월 신청이 원칙입니다. 다만 지급 신청 이월이 필요할 경우, 한국생명존중희망재단과 사전논의가 필요하며 예산 소진 시 지급 불가함을 알려드립니다.

4	지원 금액 한도(최대 100만원)가 남았는데 지원기간이 종료된 때는 어떻게 하나요?
	지원기간이 종료되기 전 기간연장 신청을 하여야 합니다. 만약 불가피하게 지원기간이 종료된 이후 기간연장 신청을 하게 된 경우, 연장 승인일 이전에 발생된 치료비는 지원불가합니다. 기간연장은 1회에 한해 가능하며, 이 경우 지원금액은 잔여금액 내에서 사용 가능합니다. * ① MHIS연계 → ② [연계상세] → ③ 연계사유 작성 기간연장 시에는 의사의 소견서(또는 진단서)가 필요하며 첨부파일명을 “[기간연장]” 형식으로 기재해 주시기 바랍니다.

5	지원 금액 한도(최대 100만원)는 넘었지만 아직 지속적인 치료 유지를 위해 추가적인 치료비 지원이 필요한 때는 어떻게 하나요?
	지속적인 치료유지를 위해 추가적인 지원이 필요한 대상자 경우 추가지원신청*이 가능합니다. * ① MHIS연계 → ② [연계상세] → ③ 연계사유 작성 추가지원 시에는 의사의 소견서(또는 진단서)가 필요하며 첨부파일명을 “[추가지원]” 형식으로 기재해 주시기 바랍니다.

6	치료비 지원을 받고 싶은데 사별한 지 1년이 지났습니다. 이런 경우에는 지원받을 수 있는 방법이 없나요?
	아닙니다. 긴급지원을 통해 자살 유족으로서 사별 기간이 1년 초과하였으나 긴급한 치료가 필요한 경우 치료비 지원 신청이 가능합니다. * MHIS 신청 시 긴급지원 사유에 대해 명확하게 기재해주시기 바랍니다.

별첨		정신요법료 항목

※ 자료출처: 건강보험요양급여비용(2023년 2월판), 건강보험심사평가원

코 드	분 류
	개인정신치료 Individual Psychotherapy 주. 정신의학적 평가 하에 치료자와의 관계를 통해 환자의 기능과 심리를 지지함으로써 정신건강과 관련된 질병 치료 및 증상개선 목적의 정신 치료를 시행한 경우에 산정한다.
NN001	가. 개인정신치료 Ⅰ (10분 이하)
NN002	나. 개인정신치료 Ⅱ (10분 초과 20분 이하)
NN003	다. 개인정신치료 Ⅲ (20분 초과 30분 이하)
NN004	라. 개인정신치료 Ⅳ (30분 초과 40분 이하)
NN005	마. 개인정신치료 Ⅴ (40분 초과)
	집단정신치료 Group Psychotherapy 주. 1. 정신의학적 평가 하에 환자가 집단을 형성하여 치료자 및 집단 간 대인관계 상호작용을 통해 증상 해소, 경감, 성격 변화 등을 목적으로 시행한 경우에 산정한다. 2. 「가」, 「나」, 「다」 각각 주 2회 이내만 산정한다.
NN021	가. 지지표현적 집단정신치료 Supportive Expressive Group Psychotherapy
NN022	나. 역동상호작용적 집단정신치료 Dynamic Interactive Group Psychotherapy
NN023	다. 정신치료극 Psychodrama
	가족치료 Family Therapy
NN031	가. 개인 Individual 주. 한 환자의 가족을 대상으로 치료를 행하는 경우에 산정한다.
NN032	나. 집단 Group 주. 두 환자 이상의 가족을 대상으로 45분 이상 치료를 행하는 경우에 환자 가족 단위별로 소정점수를 각각 산정한다.
NN040	작업 및 오락요법 [음악, 서화, 조각, 운동, 작업 등] Occupational or Recreation Therapy 주. 1. 실시종목수에 관계없이 소정점수를 산정한다. 2. 외래의 경우 주 1회, 입원의 경우 주 5회 이내만 산정한다. 3. 각종 소모재료 비용은 별도 산정하지 아니한다.
NN050	약물이용면담 Narcosynthesis 주. 치료기간 중 2회 이내만 산정한다.
NN050	인지행동치료 Cognitive Behavioral Therapy 주. 왜곡된 사고와 비논리적 추론을 환자 스스로 발견하고 수정하도록 인지구조와 행동, 반응을 다루며 현재의 문제와 해결점에 초점을 맞추어 치료적 목표를 달성할 수 있도록 돕는 치료를 시행한 경우에 산정한다.
NN061	가. 개인 Individual 주 : 1. 30분 이상 치료를 시행한 경우 산정한다. 2. 신경과 전문의 지도하에 신경과 3년차 이상 전공의가 실시한 경우에도 산정할 수 있다.
NN062	나. 집단 Group 주 : 1. 8명 이내 집단을 대상으로 치료를 시행한 경우에 산정한다. 2. 신경과 전문의 지도하에 신경과 전공의 또는 상근하는 정신건강전문요원이 실시한 경우에도 산정할 수 있다.
	전기충격요법 Electroconvulsive Therapy 주. 치료기간 중 20회 이내로 산정한다.
NN071	가. 일반전기충격요법 Simple ECT
NN072	나. 특수전기충격요법 [마취하] Modified ECT
	지속적 수면요법 Continuous Sleep Treatment
NN081	가. 전기 Electro Sleep Treatment
NN082	나. 약물 Drug Induced Sleep Treatment
NN083	다. 마취 Sleep Treatmnet with Anesthesia
NN090	정신의학적재활요법 Psychiatric Rehabilitation 주. 2~3개월 이상 장기입원 치료 후 퇴원 전 10회 정도 산정할 수 있는 요법이다.
NN100	정신의학적응급처지 Psychiatric Emergency Treatment
	정신의학적사회사업 Psychiatric Social Work 주 : 1. 「가」는 치료기간 중 1회만 산정한다. 2. 「나」, 「다」, 「라」는 각각 주 1회 산정하되, 치료기간 중 2회 이내만 산정한다.
NN111	가. 개인력 조사 Individual History Taking
NN112	나. 사회사업지도 Social Work Guidance
NN113	다. 사회조사 Social Investigation
NN114	라. 가정방문 Home Visiting

[서식 1] 자살 유족 치료비 지원사업 추천서(신규용)

추천기관	기 관 명				연락처
	센터이용 현황정보	담당자 성명			담당자 연락처
		센터 이용시점		기존( )	담당자 이메일 주소
				신규( )	대상자 우울척도 점수			PHQ-9		만12세미만 아동 제외
피추천자	성명				성별			□	남		□	여
	주민등록번호
	주 소
	연락처	(집)				(핸드폰)
	의료보장	□ 국민기초생활보장 수급자				□ 의료급여수급자 ( □1종 □2종)
		□ 차상위계층				□ 건강보험(기준 중위소득 120% 이하)
		□ 건강보험 (기준 중위소득 120% 초과, 이외 상황적·경제적 위기 대상군)
	가구원 수				월 가구 수입
	건강보험료
	고인 성명				고인과의 관계
	고인 관련 사항	성별			사망방법
		사망일			사망당시연령
	심리부검면담 희망여부	□ 참여 □ 참여안함 ※ 심리부검면담 참여 체크자에 한해 추후 심리부검면담팀(재단)에서 별도 연락 예정
	정신건강서비스 이용 현황 (2개 이상 선택)	□ 정신건강복지센터 대면, 전화 서비스 □ 마음건강교육 □ 심리부검면담(연계) □ 문자서비스(연계) □ 자원연계					□ 사회기술향상프로그램 □ 자살유족모임(연계) □ 기타(센터 자체프로그램)
★ 현재 필요한 서비스: □ 외래치료 □ 심리검사 □ 입원치료 □ 상담치료(아동청소년)
추천내용		- 정신건강평가 : 유족의 주호소/치료력/자살 위험성 유무/정신건강문제 주요증상 기재 - 고인사망관련 정보 : 사망 촉발 요인, 사망 당시 유족의 목격 유무, 대처 반응 등 - 추천사유 : 정신건강평가, 고인사망관련 정보를 기반으로 한 치료 필요성, 경제적 문제 등 기재
긴급지원 사유		(긴급지원 신청 대상인 경우에만 기재)

상기 내용으로 자살유족 치료비 지원사업에 추천합니다.

2024년     월    일

법정대리인(만 14세 미만) 성명                 (서명)

성명                 (서명)

담당자 성명                 (서명)

[서식 2] 지원조건 안내 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서(추천기관용)

치료비 지원은 정신건강복지센터(자살예방센터) 서비스 이용 동의한 자에 한해 신청 가능합니다.

□ 본인은 위 내용에 대해 구두로 설명을 들었고, 모두 동의합니다.

<개인정보 처리 수집·이용·제공 동의서>

상기인의 개인정보를 ‘개인정보보호법’에 의거 안전하게 보관·관리하며, 서비스 이용 기간 종료 시 지체없이 폐기합니다. 정보 주체는 개인정보수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스를 이용하는 데 제약이 될 수 있습니다.

1) 개인정보의 수집 항목 및 수집 방법

항목	실명인증 정보(성명, 성별, 주민등록번호, 생년월일), 및 상담내용 등 민감 정보
수집 방법	대면 상담 및 전화 상담

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용 기간

활용목적	치료비 지원 추천대상으로서 치료비 지원을 지급받기 위한 신청서류로 활용
	서비스 이용기관에서의 추천대상자에 대한 서비스(외래 및 약제, 입원치료, 심리검사, 상담치료)를 이용하기 위한 근거자료로 활용
처리 및 보유 기간	치료비 지원사업의 피추천자로 추천되었을 경우, 선정발표 이후 3개월까지 보관
	치료비 지원사업 선정 대상자의 경우 5년간 보관하며 이후 파기

3) 개인정보 제3자 제공 내역

항목	실명인증 정보(성명, 성별, 주민등록번호, 생년월일), 및 상담내용 등 민감 정보
제공기관	보건복지부, 생명보험사회공헌재단, 한국생명존중희망재단
제공목적	자살 유족 치료비 지원

□ 본인은 개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거, 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

4) 법정대리인 정보 [미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부(해당시)]

성명		지원자와 관계		연락처
□ 본인은 ( )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 대해 확인하였고, 동의합니다.

2024년         월         일

법정대리인(만 14세 미만) 성명                 (서명)

성명                 (서명)

담당자 성명                 (서명)

[서식 3] 가족관계 증명확인서

∙ 『자살 유족 치료비 지원사업』은 보건복지부, 한국생명존중희망재단, 생명보험사회공헌재단이 협력하여 자살 유족을 대상으로 치료비 지원하고 있습니다. ∙ 자살자의 가족관계를 증명하기 어려운 유족일 경우, '가족관계 증명확인서'를 통해 확인하고자 하오니, 가족관계를 진술할 수 있는 진술인은 가족관계 증명확인서에 고인과 유족의 관계에 대해 거짓 없이 진술해주시기 바랍니다.
진술인 성명		유족과의 관계
연락처
관계 내용 증명	-고인과 유족과의 관계 내용 -가족관계 증명확인서로 대체하는 사유 -진술인과 유족과의 관계 내용
상기 진술한 내용에 대해 사실과 틀림없음을 확인하며, 한국생명존중희망재단에 해당 내용이 수집되는 것에 동의합니다. 2024년 월 일
진술인: (인) 유족성명(피추천인): (인) 사례관리자(추천기관 담당자): (인)

[서식 4] 미성년자의 법정대리인 및 위임인 관계 확인서

∙『자살 유족 치료비 지원사업』은 보건복지부, 한국생명존중희망재단, 생명보험사회공헌재단이 협력하여 자살 유족을 대상으로 치료비 지원하고 있습니다. ∙ 자살 유족이 미성년자이나, 법정 보호자가 대리인으로서의 역할을 할 수 없는 상황일 경우 해당 서류의 내용으로 확인하고자 하오니, 본 확인서의 미성년자인 자살 유족의 법정 보호자가 위임인의 신원을 확인하고 권한을 부여하는 것에 동의 및 서명해주시기 바랍니다.
위임인	성명	(서명 또는 날인)	생년월일
	주소		유족과의 관계
	연락처
법정 대리인	성명	(서명 또는 날인)	생년월일
	주소		위임인과의 관계
	연락처
	위임 사유	본인 법정대리인(OOO)은/는 ( )사유로 인하여 유족(OOO)을 직접 돌봄이 어려운 상황으로 위임자(OOO)에게 권한을 부여하며, 또한 「자살 유족 치료비 지원사업」의 가족관계를 확인합니다.
법정대리인 본인은 위와 같은 사유로 위임인과의 관계를 확인하며, 미성년자인 유족의 「자살 유족 치료비 지원사업」지원을 위한 권한 부여에 동의합니다. - 또한 상기 진술한 내용에 대해 사실과 틀림없음을 확인하며, 한국생명존중희망재단에 해당 내용이 수집되는 것에 동의합니다.
2024년 월 일 법정대리인(만 14세 미만) 성명 (인) 성명 (인) 담당자 성명 (인)

[서식 5] 개인정보 수집·이용·제공 동의서(서비스제공기관용)

성 명		성 별				주민등록번호
의료보장	□ 국민기초생활보장 수급자					□ 의료급여수급자 ( □1종 □2종)
	□ 차상위계층					□ 건강보험(기준 중위소득 120% 이하)
	□ 건강보험 (기준 중위소득 120% 초과, 이외 상황적·경제적 위기 대상군)
주 소						연락처
※ [미성년자(만 14세 미만)의 개인정보 동의 여부(해당시)]
법정대리인 성 명			관 계			법정대리인 연락처

1. (서비스제공기관명:                    )에서 (치료내용:              )을 제공받는데 동의합니다.

2. 치료비 지원 추천대상자로 서비스를 이용하기 위해 이용기관으로 충분한 설명을 받았습니다.

3. 치료지 지원 추천을 위해 본인의 정보를 지원기관인 보건복지부, 한국생명존중희망재단과 생명보험사회공헌재단에 제공하는 것(아래참조)을 동의합니다.

개인정보 처리 수집·이용·제공 동의서

상기인의 개인정보를 ‘개인정보보호법’에 의거 안전하게 보관·관리하며, 서비스 이용 기간 종료 시 지체없이 폐기합니다. 정보 주체는 개인정보수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스를 이용하는 데 제약이 될 수 있습니다.

1) 개인정보의 수집 항목 및 수집 방법

항목	실명인증 정보(성명, 성별, 주민등록번호, 생년월일), 및 진료·상담내용 등의 민감 정보
수집 방법	대면 상담 및 전화 상담

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용 기간

활용목적	치료비 지원사업의 추천대상으로서 치료비 지원을 지급받기 위한 첨부서류
	서비스 이용기관에서의 추천대상자에 대한 서비스(외래 및 약제, 입원치료, 심리검사, 상담치료)를 이용하기 위한 근거자료
처리 및 보유 기간	치료비 지원사업의 피추천자로 추천되었을 경우, 선정발표 이후 3개월까지 보관
	치료비 지원사업 선정 대상자의 경우, 5년간 보관하며 이후 파기

본인은 ‘개인정보보호법’에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보수집 및 이용·제공에 동의합니다.

[미성년자(만 14세 미만)] 본인은 (              )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집·이용·제공 등에 대해 확인하였고 동의합니다.

2024년         월         일

법정대리인(만 14세 미만) 성명                 (서명)

성명                 (서명)

담당자 성명                 (서명)

[서식 6] 2024년 자살 유족 치료비 지원사업 (  )월분 지급 신청서

신청기관	신청기관명			담당자
	사업자등록번호 (필수 기재)	*서비스제공기관(병·의원)에서 직접 신청할 경우 작성 (추천기관에서 신청할 경우 미기재)
	담당자 전화(직통번호)
	e-mail
지급 대상자 정보	성 명			생년월일
지급 총액	400,000원
지급 계좌번호	입금은행			예금주
	입금계좌번호			진료기관
신청내역	일자	진료기관	서비스명		금액 (단위: 원) * 숫자만 기입
	o월 o일	홍길동의원	심리검사		400,000
□ 첨부 서류 목록 기재 (예시) 1. 진료비계산서 영수증, 2. 상담치료 기록지 등
자살 유족 치료비 지원사업」( )월 분 지급비 신청을 위와 같이 요청합니다. 2024년 월 일 담당자 : (인)

[서식 7] 심리치료(치료프로그램) 결과지

※ 병 ·의원 및 부설상담센터 자체 서식 이용 가능

( )월 심리치료(치료프로그램) 결과지
기관명
검사자 정보	성명
	자격증명		자격번호
대상자명
검사종류			시행일
검사결과 요약
기관명: (직인)

[서식 8] 심리검사 결과지

※ 병 ·의원 및 부설상담센터 자체 서식 이용 가능

( )월 심리검사 결과지
기관명
검사자 정보	성명
	자격증명		자격번호
대상자명
검사종류			시행일
검사결과 요약
기관명: (직인)

[서식 9] 자살 유족 치료비 지원사업 종결평가서

추천기관	기 관 명							연락처
	사례관리자 정보		성명
			e-mail
피추천자	성 명			성 별						생 년 월 일		(만 세)
	주 소
	연락처		(집)							(핸드폰)
	고인과의 관계									사별기간
	센터 등록 현황		□ 기존 등록			□ 신규 등록				*우울척도점수		PHQ -9
지원 서비스 내용		□ 심리부검면담 □ 상담치료 □ 기타 치료 프로그램							□ 심리검사 □ 외래치료 □ 입원치료
		* 총 지원 기간 : 승인일 부터 종결일 까지
자살 유족 소감 및 평가		* 직접 유족이 이야기한 만족도 및 소감 * 우울척도점수는 종결 시점 시 평가된 점수 기재
지원 사업 평가 (사례담당자)		* 자살 유족 지원사업에 대한 평가 작성 * 추천 대상 유족 전‧후 상태 변화 등 평가 - 사례관리자로 자살 유족에게 유족 사업을 연계 후 소감 아쉬운 점 및 보완 요청
서비스 이용 거부로 인한 종결사항		* 해당 항목은 유족과 협의한 내용에 따라 최초 치료비 지원 승인받은 이후 서비스를 받지 않은(센터 이용거부) 경우(사용한 금액이 없는 경우에 해당)에만 기입 후 담당자 서명하여 제출 바람. - 사유 : ( 예시, 센터 서비스 이용 거부, 치료비 지원 거부 ) - 최초 승인 일시 ( 0000년 00월 00일 ) ∼ 종결 일시 ( 0000년 00월 00일 )

2024년    월    일

담당자 :                 (인)