[별표 1] 평가 기준

Ⅰ. 평가 항목별 평가 척도

평가 항목	평가 척도
치료효과성	① 치료효과성을 입증한 경우 - 대체 가능한 급여항목과 비교 시 치료효과성이 동등 이상임을 중요한 임상지표로 입증한 경우 - 치료재료의 경우 치료에 필수불가결한 재료로서 질병의 직접 치료 목적으로 사용되는 경우 - 진단검사의 경우 진단정확도의 증가를 입증하였으며 이를 통해 치료성적 향상을 기대할 수 있는 경우
	② 진료과정상의 개선을 입증하였으며 치료성적 향상이 기대되는 경우 - 대체 가능한 급여항목과 비교 시 치료성적 향상을 입증할만한 근거는 충분하지 않지만, 진료과정상의 개선을 통해 치료성적의 향상이 있을 것으로 기대되는 경우 - 치료재료의 경우 편의성 개선 입증으로 치료 성적의 향상을 기대 할 수 있는 경우 - 진단검사의 경우 진단정확도의 증가를 입증하였으나 치료성적의 향상을 기대하기는 어려운 경우
	③ 진료과정상의 개선을 입증하였으나 치료성적 향상이 기대되지 않는 경우 또는 진료과정 개선을 입증하지 못한 경우 - 치료재료의 경우 편의성 개선을 입증하였으나 치료성적의 향상을 기대할 수 없는 경우 또는 편의성 개선을 입증하지 못한 경우 - 진단검사의 경우 진단정확도의 증가가 입증되지 않은 경우
비용효과성	① 비용-효과적인 경우 - 대체 가능한 급여항목에 비해 효과가 유사하거나 개선되었으면서 비용이 동일 또는 절감된 경우
	② 비용-효과적이지 않거나 불분명한 경우 - 대체 가능한 급여항목과 효과가 유사하거나 개선되었으면서 비용도 높은 경우 - 대체 가능한 급여항목과 비교하여 효과가 낮은 경우
대체 가능성	① 대체 가능하지 않은 경우 - 해당 환자에게 선택 가능한 동일 목적의 급여 항목이 없는 경우 - 해당 치료에 필수적인 치료재료로서, 선택 가능한 다른 치료재료가 없는 경우
	② 대체 가능한 경우 - 해당 환자에게 선택 가능한 동일 목적의 급여 항목이 있는 경우 - 기존 항목을 보완하여 실시하는 경우 - 해당 치료에 필수적인 치료재료로서, 선택 가능한 다른 치료재료가 있는 경우 - 해당 치료에 필수적인 치료재료가 아니라 치료자의 선택에 따라 부가적으로 사용할 수 있는 경우
사회적 요구도	① 보험급여에 대한 사회적 요구가 높은 경우 - 세부 평가요소주)를 종합적으로 고려한 결과 급여에 대한 사회적 관심과 파급력이 크다고 판단한 경우
	② 보험급여에 대한 사회적 요구가 낮은 경우 - 세부 평가요소주)를 종합적으로 고려한 결과 급여에 대한 사회적 관심과 파급력이 낮다고 판단된 경우

주) 재정 영향, 연령, 사회적 취약계층 대상 여부, 의료적 중대성, 유병률, 환자의 경제적 부담, 비의료 영역의 부담 정도 및 급여 후 사용량 관리로 인한 이득 등 비용효과 분석에서 고려하기 힘든 기타 편익

II. 본인부담률 결정 기준

1. 평가 결과, 다음에 해당되는 경우는 법 제41조의4의 적용을 받지 아니한다.

- 치료효과성 및 비용효과성이 입증된 경우

- 비용효과성이 입증되지 않았으나, 대체 가능한 급여 항목이 없고 치료효과성이 입증된 경우

2. 비용효과성이 입증되지 않은 경우로서 법 제41조의4의 적용을 받는 항목의 본인부담률은 다음과 같이 결정한다.

범 주	본인부담률
○ 치료효과성이 입증된 경우로서 대체 가능하지만 사회적 요구도가 높은 경우	100분의 50 수준
○ 치료효과성이 입증되지 않은 경우로서 대체 가능 여부에 관계없이 사회적 요구도가 높은 경우	100분의 50 내지 100분의 80 수준
○ 치료효과성이 입증되었으나, 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우 ○ 치료효과성이 입증되지 않았으나, 대체 가능한 급여항목이 없고 사회적 요구도가 낮은 경우	100분의 80 수준
○ 치료효과성이 입증되지 않은 경우로서 대체 가능하고 사회적 요구도가 낮은 경우	100분의 80 수준주) 또는 비급여

주) 사용량 관리로 인한 이득 등 급여할 경우 얻을 수 있는 부가적인 편익이 있는지를 고려하여 결정할 수 있다.