[별표 1] 국민건강보험과 달리 적용하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준

[산정지침]

산재근로자에 대한 요양급여의 범위 및 비용산정에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 고시한 행위 및 상대가치점수, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」, 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 및 「응급의료수가기준」에 따른다. 다만, 이 기준에서 달리 정한 사항은 이 기준에 따른다.

[행위목록 및 산정기준] <개정 2021. 12. 30., 2022. 12. 30.>

행위목록	분류	분류번호	산정기준
일반사항	요양기관 종별가산율		1. 행위 및 상대가치점수 제1편제1부Ⅱ. 요양기관 종별가산율에 다음 각 호의 비율을 가산하여 산정한다. 가. 가목(상급종합병원)은 15% 나. 나목(종합병원)은 12% 다. 다목(병원)은 1% 2. 위 제1호를 적용함에 있어 공단에 두는 의료기관에 대해서는 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 고용노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다.
제1장 기본진료료	입원료	가-2	1. 행위 및 상대가치점수 제1편제2부제1장 [산정지침] 2. 입원료 등 라목 및 분류번호 가-2에 따른 입원료는 다음 각 호에 따라 산정한다. 가. 상급종합병원 및 공단에 두는 의료기관: 입원기간에 관계없이 행위 및 상대가치점수 중 소정점수(이하 “소정점수”라 한다)의 100분의 100에 병원관리료의 100분의 100을 가산하여 산정 나. 종합병원: 입원기간에 관계없이 소정점수의 100분의 100을 산정 다. 병원(요양병원은 제외한다) 및 의원: 입원일부터 50일째까지는 소정점수의 100분의100, 입원 51일째부터 150일째까지는 소정점수의 100분의 90, 입원 151일째부터는 소정점수의 100분의 85를 산정 2. 위 제1호에 따른 입원료 산정 시 공단에 두는 의료기관에 대해서는 법 시행규칙 제10조제2항에 따라 고용노동부장관의 승인을 얻어 조정한 등급을 적용한다.
	의약품관리료	가-11 나	행위 및 상대가치점수 제1편제2부제1장 가-11 나. 입원환자 의약품관리료의 의료기관 종류별 1일분 의약품관리료에 투약일수를 곱하여 산정한다.
제2장 검사료	신경인지 기능검사	나-628	1. 업무상 재해로 인한 뇌의 장애나 정신질병의 진단 또는 치료를 위해 표준화된 평가도구를 사용하여 실시한 경우에는 연령과 관계없이 인정한다. 2. 요양기간 중 1회 인정하며 추적검사는 6개월 마다 인정한다. 다만, 환자의 급박한 상태 변화 등으로 진료 상 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 추가로 인정할 수 있다.
	관절가동 범위검사	너-773	다발성 병변으로 같은 날 여러 부위에 검사를 실시한 경우 상지, 하지, 수부(신체의 양측은 별개 부위로 본다)로 나누어 각각 산정한다.
	초음파검사	나-940~나-944 나-946 나-948 나-950~나-952 나-956 나-961	1. 일반 또는 그 밖의 특수검사방법으로 진단이 곤란하다고 인정되는 손상 및 질환에 대하여 해당 부위별로 1회 인정한다. 2. 위 제1호에도 불구하고 장해상태 확인을 위한 특진 또는 촬영 시점이 장기간 경과되어 상병상태의 확인을 위한 검사가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 추가로 인정할 수 있다.
제3장 영상진단 및 방사선치료료	자기공명 영상진단 (Magnetic Resonance Imaging)	다-246	업무상 부상 또는 질병 진단을 위해 실시한 경우 1회 인정한다. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 추가로 인정할 수 있다. 가. 장해상태의 확인을 위한 경우 나. 상병상태가 호전되지 않거나 악화되어 진료방향을 결정하기 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우 다. 수술 후 상병상태 확인을 위한 촬영의 필요성이 의학적으로 인정되는 경우
제7장 이학요법료	기본물리치료 단순재활치료 전문재활치료	사-101~사-106 사-110~사-120 사-121~사-131 서-121,서-141	진료 상 반드시 필요하다는 의사의 소견서가 있는 경우 보건복지부장관이 정한 산정횟수를 초과하여 인정할 수 있다.
	기립경사훈련	사-46	업무상 재해로 다음 각 호에 해당하는 질환 및 증상이 있는 경우에 인정한다. 가. 스스로 보행이 불가능한 중추신경계 손상 나. 심장신경성 실신환자 다. 기립성저혈압이 있는 환자 라. 장기간 침상안정을 했던 환자
제18장 치과의보철료	광중합형 복합레진충전	차-13 다	업무상 재해로 인한 일부 치아파절에 적용한 경우 연령 제한 없이 인정한다.
	레진상 완전틀니 임시레진상 완전틀니 금속상 완전틀니	찬-1 찬-2 찬-5	업무상 재해로 인해 발생한 상악 또는 하악의 완전 무치악에 적용한 경우 연령 제한 없이 인정한다. 이 경우, 보철은 총 2회에 한하여 지급하되, 2회째 보철 지급은 별표 2 제1절 [진료원칙] 제6호에 따른다.
	부분틀니 임시레진상 부분틀니	찬-3 찬-4	1. 업무상 재해로 인해 고정성 가공의치로는 기능회복이 어려운 치아결손이 발생한 경우 연령 제한 없이 인정한다. 이 경우, 보철은 총 2회에 한하여 지급하되, 2회째 보철 지급은 별표 2 제1절 [진료원칙] 제6호에 따른다. 2. 위 제1호에도 불구하고 임시레진상 부분틀니는 치과임플란트 시술 중 임시치아가 필요한 경우에도 산정할 수 있다.
	치과임플란트	찬-11	1. 업무상 재해로 승인된 치과상병에 대해 연령 제한 없이 1치 당 1개 인정한다. 2. 치과임플란트 시술 중 치과의사의 의학적 판단에 따라 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 인정개수에 포함하지 아니한다.
제19장 응급의료수가	응급의료 관리료	응-1	휴일 ․ 야간 근로 등으로 인하여 발생한 업무상 재해의 진료를 위해 부득이 휴일 또는 야간에 응급의료센터 및 응급의료기관을 이용한 경우에는 응급의료관리료 산정대상 응급증상에 해당하지 아니하더라도 “응급의료관리료”를 지급한다.
건강보험 요양비	산소치료	파-1	1. 진폐 및 진폐 합병증 등으로 통원요양 중 시행한 검사 결과가 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에도 그 비용을 지급한다. 이 경우 산소치료 처방전을 발행할 수 있는 의사에 그 진폐환자를 진료하고 있는 직업환경의학과 전문의를 포함한다. 가. 동맥혈 가스검사 결과 1) 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하 2) 동맥혈 산소포화도가 88% 이하 3) 다음의 어느 하나에 해당하면서 적혈구증(헤마토크릿이 55%를 넘는 경우를 말한다. 이하 같다)이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우 가) 동맥혈 산소분압이 56~59mmHg 나) 동맥혈 산소포화도가 89% 이상 나. 산소포화도 검사 결과 1) 산소포화도가 88% 이하 2) 산소포화도가 89% 이상이면서 적혈구 증가증이 있거나, 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종이 있거나, 폐동맥고혈압이 있는 경우 2. 산소치료서비스 제공대상 산재근로자에게는 전기요금 등의 비용으로 월 30,000원을 정액으로 지급한다.
장애인 보조기기	보청기	타-34	1. 편측: 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」에서 정한 편측 보청기 인정기준에 따른다. 다만 업무상 재해로 다음 각 호에 해당하는 청력장애가 발생한 경우에는 추가로 인정한다. 가. 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 50dB 이상 나. 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 70dB 이상 2. 양측: 업무상 재해로 양측 청력장애가 발생한 자로서 위 제1호 편측 지급대상에 해당하고 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」에서 정한 양측 보청기 인정기준 중 연령제한 기준을 제외한 모든 청력장애 기준을 충족하는 경우 인정한다. 3. 위 제1호 및 제2호에도 불구하고 의식이 명료하지 않거나 보청기로 청각재활이 어렵다고 이비인후과 전문의가 판단한 경우에는 보청기 적용을 제외한다.