[별지 제7호 서식]

구급차 요금미터 주행검사 신청서

신청인

상호 (명칭)

자동차등록번호

성명(대표자)

주민등록번호

주       소

서울특별시      구

(전화번호 :                )

미터기 형식

제 작 번 호

구급차의 종류

(※해당란에 O표)

구분	구급차의 운용자
	법 제44조 제1항제 1호부터 제4호까지에 따른 의료기관등	법 제44조 제1항 제5호에 따른 비영리법인
일 반 구급차
특 수 구급차

응급의료에 관한 법률 제47조 및 자동차관리법 제47조, 동법 시행규칙 제95조 제1항, 자동차검사및점검시행요령등에 관한 규정 제25조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 검정을 받고자 신청합니다.

20     년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

구 비 서 류

없  음

※ 신청 안내

신청하는 곳	서울특별시 품질시험소 (서초구 태봉로 108)
처리 기간	15일
수 수 료	2,000원