〔별지 제1호서식〕(개정 2009.12.10)

폐기물 무단투기행위 신고서

(신고자 인적사항)

① 주소 :                                   ② 성명 :

③ 전화번호 :                               ④ 주민등록번호 :

(투기자 인적사항)

① 주소 :                                   ② 성명 :

③ 주민등록번호                             ④ 성별 :

⑤ 기타 신원을 확인할 수 있는 자료(차량번호, 색상, 차종 등)

(투기행위)

① 언  제 :          년     월     일     시      분

② 어디서 :                          지역(공원, 유원지 등)

③ 쓰레기의 종류 :

④ 투기행위 상황 설명 :

⑤ 증거물 등 확보여부 : 쓰레기, 사진 또는 비디오 테이프 등

⑥ 기타 참고사항

신 고 일 :

신 고 자 :            (서명 또는 인)

서울특별시장 귀하

※ 위의 표와 같이 상황을 자세히 묘사하는 것이 곤란한 경우라도 가급적이면 상대가

부인하기 힘들 정도로 당시 상황을 구체적으로 작성

※ 자동차 이용자가 버리는 경우에는 위의 사항에 차량종류, 색상, 번호, 투기자 성별

및 특기사항을 함께 기재.

210mm×297mm[일반용지 60ｇ/㎥(재활용품)]