<별지 제1호 서식>

소방시설 등 불법행위 신고서
신청인	성 명			생년월일
	주 소				연락처
	거래은행			계좌번호
신고사항	적발일시
	대상건물	건물명(상호명)
		주소 또는 위치
	「화재예방, 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률」 제9조·제10조 위반행위에 대한 구체적 사실을 기술
위와 같이 「화재예방, 소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률」 위반을 신고하고 이에 대한 포상금 등을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 소방서장 귀하
※ 붙임자료 ○ 사진, 영상 자료, 그 밖에 증빙자료 등