[별지 제5호서식] <개정 2011.2.16>
상수원보호구역 행위허가대장
허가번호	제 호
승인사항 관련 문서번호		허가 연월일						착공 연월일
								준공 연월일
허가받은 사람	성명							생년월일
	주소
상수원 보호구역 명칭						대지 위치
건축물 및 공작물의 설치ㆍ제거 등	용도								구조
	공사종별	신축ㆍ증축ㆍ개축ㆍ재축ㆍ 이전ㆍ변경ㆍ제거							공사 개요
	대지면적				지목				시설물의 규모ㆍ면적
토지형질의 변경, 죽목의 재식ㆍ벌채	사업 목적
	공사종별								사업 개요
	대지의 지목								형질변경 물량면적
용도변경	건축물 현황	구조ㆍ층수							건축면적
									연면적
	용도변경 내용	변경 전							면적
		변경 후							면적
특기사항 (허가조건)
결재	담당		계장				과장				시장ㆍ군수ㆍ구청장
	(인)		(인)				(인)				(인)
210mm×297mm(인쇄용지(특급) 70g/㎡)