■ 도로법 시행규칙 [별지 제32호서식]

도로점용공사(원상회복공사) 준공확인 신청서

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성명(법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명)

서울특별시 도시기반시설본부

생년월일

*******0******

주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지)

서울특별시 중구 청계천로 8 프리미어플레이스 빌딩(중구 무교동 96)

전자우편

연락처

(전화)                                     (휴대전화)

도로의 종류

시도

노선명

목동동로

점용의 장소

목동 914 앞 도로(목동 914-8)

점용면적

126.5㎡(17.5㎡ 증가)

점용물의 구조

차량 진출입로

허가연월일

2019년    05월    10일

준공연월일

2019년    07월    13일

공사내용

차량 진입 편리를 위한 보도 가각정리, 빗물받이 이전 설치

「도로법」 제62조제2항, 제73조제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 위와 같이 도로점용공사(원상회복공사)를 완료하였기에 준공확인을 신청합니다.

2019 년      08월      일장

신청인(시행자)

도시기반시설본부장(방재시설부장)

(서명 또는 인)

도로관리청  귀하

신청인

제출서류

1. 설계도면

2. 「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령」 제4조에 따른 지하시설물도

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	현지조사 및 검토	□	결재	□	결과 통보

신청인

도로관리청

도로관리청

도로관리청

도로관리청

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]