■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2018. 2. 2.>
호스피스전문기관 변경신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호					접수일시			처리기간		15일
신고인 (호스피스 전문기관)			명 칭 서울특별시 서북병원					지정번호
			주 소 서울특별시 은평구 갈현로7길 49					전화번호 02-3156-3208
			대표자 성명 박 찬 병					요양기관기호 11200278
변경신청 내 용			변경사항	변 경 전				변 경 후
			소재지	서울특별시 은평구 갈현로7길 49				좌동
			대표자	박찬병				좌동
			인력 및 시설	의 사 : 좌동 간호사 : 15명 사회복지사 : 전담1명				의 사 : 좌동 간호사 : 17명 사회복지사 : 좌동
			호스피스 병동 전체의 병상 수	21병상				20병상
			입원실의 병상 수
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제26조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 위와 같이 호스피스전문기관의 변경사항을 신고합니다.
2018년 10 월 1 일
서울특별시 서북병원장 신고인							박 찬 병 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
제출서류		1. 호스피스완화의료센터 업무분장(2018.10.1.자)									수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 별첨 서식 1-1. 호스피스전문기관 변경이력(인력)

필수 인력 변경 사항
필수 인력 등록
변경신고일		직종		성명	면허 번호		서비스유형			업무개시일 (인사발령일 기준)			필수교육 수료일
							입원형(병동명)/ 가정형/자문형						미이수자 : 수료예정일
2018.10.1.		간호사		김성례	70887		입원형(25병동)			2018.10. 1.			2018.12.31. 수료 예정
		간호사		이연선	315073		〃			2018.10. 1.			2018.12.31. 수료 예정
		간호사		이보람	223827		〃			2018.10. 1.			2018.12.31. 수료 예정
필수 인력 삭제
변경신고일		직종		성명	면허 번호		서비스유형			업무개시일 ~업무종료일 (인사발령일 기준)			필수/보수 교육 이수일
							입원형(병동명)/ 가정형/자문형
필수 인력 변경 이력
신고일	의사 수				간호사 수						사회복지사 수			병상 수
					입원형			가정형	자문형
	총 인원 수		유형별 담당 인원 수		총 인원 수	병동 당 인원 수					총 인원 수	유형별 전담 인원 수		총 병상 수	병동 당 병상 수
4.10.	3		25병동:3		16	25병동:16		-	-		1	25병동입원형1		21	21
8.2.	3		25병동:3		15	25병동:15		-	-		1	25병동입원형1		20	20
9.1	3		25병동:3		14	25병동:14		-	-		1	25병동입원형1		20	20
10.1	3		25병동:3		17	25병동:17		-	-		1	25병동입원형1		20	20