[별지 제17호의3서식] <개정 2009.12.29>
[○○구조대-00] 서울특별시119특수구조단 (02-3706-0000)
2015. 6. 19.
불용 결정(승인 요청)서
수신 : 행정지원과												발신 : ○○구조대
① 분류 번호	② 품명	③ 품목의 설명	④ 품목	⑤ 단위	⑥ 수량	⑦ 취득 금액	⑧ 취득 연월일	⑨ 상태	⑩ 불용 결정 사유	⑪ 불용 결정 연월일	⑫ 회계명		⑬ 물품 소재지	⑭ 보관 관서명	⑮ 처분 의견	16 그 밖의 사항
<예시> 46191690 ********4	사다리	복식 사다리	사다리	개	1	330,000원	1997. 1.6.	폐품	도입된지 17년이상 경과된 노후장비로 부식 및 형태변경 등으로 사용시 안전상 위협으로 사용불가		일반회계		도봉구 도봉로 666 (방학동 708, 특수구조대)	서울 특별시 소방재난 본부	안전에 위협이 될 수 있는 장비로 불용(폐품)	○ 내용연수9년 (소방방재청고시 제2013-3호, 구조장비 기준)
364mm×257mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]